Базовая программа омс и территориальная программа омс чем отличаются
Статья 35. Базовая программа обязательного медицинского страхования
2. Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.
(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
3. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования. Указанные в настоящей части нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.
(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
3.1. В базовой программе обязательного медицинского страхования отдельно устанавливаются нормативы объемов предоставления медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти (специализированной, в том числе высокотехнологичной, в стационарных условиях и условиях дневного стационара), в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления указанной медицинской помощи, а также перечень заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), при которых указанными медицинскими организациями оказывается медицинская помощь.
(часть 3.1 введена Федеральным законом от 08.12.2020 N 430-ФЗ)
3.2. Объемы предоставления медицинской помощи, указанной в части 3.1 настоящей статьи, распределяются и перераспределяются между медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, с учетом мощностей таких организаций и объемов оказываемой медицинской помощи за счет иных источников финансирования. Порядок распределения и перераспределения указанных объемов устанавливается Правительством Российской Федерации.
(часть 3.2 введена Федеральным законом от 08.12.2020 N 430-ФЗ)
4. Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
5. Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации.
6. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, в следующих случаях:
(в ред. Федерального закона от 01.12.2014 N 418-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
3) болезни эндокринной системы;
4) расстройства питания и нарушения обмена веществ;
5) болезни нервной системы;
6) болезни крови, кроветворных органов;
7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
болезни глаза и его придаточного аппарата;
9) болезни уха и сосцевидного отростка;
10) болезни системы кровообращения;
11) болезни органов дыхания;
12) болезни органов пищеварения;
13) болезни мочеполовой системы;
14) болезни кожи и подкожной клетчатки;
15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
17) врожденные аномалии (пороки развития);
18) деформации и хромосомные нарушения;
19) беременность, роды, послеродовой период и аборты;
20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
7. Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.
(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
8. Правительство Российской Федерации вправе при утверждении базовой программы обязательного медицинского страхования устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, включаемых в базовую программу обязательного медицинского страхования в качестве случаев оказания медицинской помощи, и дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи к установленным настоящим Федеральным законом.
8.1. В условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, Правительство Российской Федерации вправе установить особенности реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.
(часть 8.1 введена Федеральным законом от 01.04.2020 N 98-ФЗ)
9. Базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.
Что такое базовая программа ОМС, её отличия от территориальной
Что гарантирует базовая программа обязательного медицинского страхования? Что входит в программу ОМС? Что определяет территориальная программа ОМС? Отличия программ.
Что такое базовая программа ОМС
Каждый человек в течение всей своей жизни сталкивается с потребностью обращаться за помощью в различные учреждения здравоохранения. При этом всегда встает вопрос, надо ли платить за услуги, или можно воспользоваться базовой программой ОМС.
Страховой полис ОМС — что это?
Полис ОМС — документ, подтверждающий, что у владельца есть страховка. Государством гарантировано, что гражданин, имеющий такой полис, имеет возможность получить безвозмездную помощь на территории России.
В соответствии со ст.35 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 26.07.2019) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» — в рамках «базовая программа ОМС’, предлагается:
В базовом пакете предусмотрены нормативы объема предоставления медицинской помощи в расчете на одного человека. Так, в перечне высокотехнологичной медицинской помощи можно увидеть, какими услугами можно воспользоваться и на какую сумму. Спектр услуг определяется еще и территориальными органами, то есть в различных регионах можно получить дополнительную помощь за счет региональных бюджетов.
Базовая и территориальная — в чем же отличие?
Базовая — это тот элемент, который гарантирован государством. Территориальная — использует в своем начале все части базовой программы, но за счет дополнительного финансирования, со стороны региона (разработка и утверждение проходят на уровне субъекта Российской Федерации), в котором проживает гражданин, есть возможность получить помощь в более углубленном и расширенном формате.
Важно не путать: базовый ОМС действует по всей России, территориальный же, только в конкретном регионе.
Перечень базовых услуг — что входит?
В перечень базовых услуг входит:
Оперативное вмешательство
В рамках данных услуг можно получить помощь только для устранения вреда здоровью и жизни человека. Косметологическая хирургия не входит в базовые услуги.
Стоматологические услуги
В стоматологические услуги входит:
Гинекологические услуги
В список гинекологических услуг входит:
При обращении в женскую консультацию женщины получают стандартный набор услуг, при необходимости пациент может быть отправлен в госпиталь для решения еще и оперативных вмешательств.
Дневной стационар — обследование и лечение
Дневной стационар — структурное подразделение на территории медицинского учреждения, создан для кратковременного пребывания больного. Размещаются люди, для которых не требуется наблюдения и контроля со стороны медицинского работника в круглосуточном режиме.
В дневной стационар госпитализируются лица для диагностики, реабилитации и лечения. Но нужно быть готовым к тому, что если пребывание в дневном стационаре не даст положительной динамики в улучшении здоровья, то пациент направляется в стационар, где под постоянным наблюдением врачей будет осуществляться дальнейшее лечение. В рамках ОМС определяются показания и противопоказания для пребывания в дневном стационаре, а также сроки нахождения на лечении и перечень лекарственных средств для лечения больного.
В пакет такого стационара входят, например, различные капельницы, перевязки после операций, диагностирование сопутствующих заболеваний, не выявленные ранее при госпитализации.
Оплата полиса и услуг медицины
Базовая программа на текущий год устанавливается постановлением правительства Российской Федерации, и регулирует исполнение гарантий, а также разновидности помощи. На ее основе субъекты РФ принимают территориальные программы, в которых, так же как и в основной, прописаны единые тарифы на оказание медицинских услуг.
В программу входит:
Медицинским учреждениям денежные средства перечисляют страховые компании после обращения больного. Перед обращением в медицинскую организацию можно обратиться страховую компанию, для уточнения действующего перечня бесплатных услуг на территории Вашего субъекта. Страховая компания также регулирует негативные моменты при общении пациента с медицинской организацией, в том числе отказы по направлению на то или иное лечение, неадекватное отношение со стороны медицинских работников.
Полис ОМС выдается гражданину бесплатно. Оплата за полис ОМС страховым компаниям происходит за счет средств фонда социального страхования. Денежные средства поступают в фонд от работодателей за работающих граждан и из региональных бюджетов за неработающих граждан.
Невозможно получить за счет бюджетных средств такие услуги: пластические операции косметологического характера, зубное протезирование, услуги гомеопата, приобретение лечебных препаратов без назначения врача, проводить экспертизы, прохождение лечения на дому без особых предписаний.
Полис ОМС позволяет получать дорогостоящее лечение без оплаты, длительное пребывание в стационаре, оплачивать огромные по затратам, оперативные вмешательства. Так, если бы у человека не было такого преимущества, ему пришлось бы оплачивать огромные счета за лечение.
Страховые компании с ОМС
Перед выбором организации для оформления медицинского полиса, необходимо ознакомиться с перечнем и рейтингом страховых компаний. Рейтинг позволит исключить риски заключения договоров с неблагонадежными компаниями. Данные располагаются на официальном сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Оформить полис ОМС могут:
При оформлении полиса впервые, выдается временное свидетельство, а затем выпускается основной полис на бумажном носителе или в формате пластиковой карты. Использование карты применяется не во всех регионах Российской Федерации. Так, при перемещении между регионами, необходимо обращаться в местную страховую компанию и уточнять данную информацию.
Важно, что даже если в том или ином субъекте Российской Федерации полис окажется оформленным не по правилам, медицинская организация обязана оказать Вам помощь в первичном приеме. Если же необходима госпитализация, то обратиться за помощью и вовсе без полиса ОМС.
Где можно лечиться с полисом ОМС
После получения полиса ОМС, необходимо прикрепиться к медицинской организации. Для этого застрахованный обращается в территориальное медицинское учреждение, пишет заявление о прикреплении, прилагая необходимые копии документов. А именно: копия паспорта, копия медицинского полиса, копия пенсионного страхового свидетельства.
Прикрепление к поликлинике позволит гражданам записываться к специалистам через мобильный, или стационарный компьютер, вызывать врача на дом, а также диспансеризироваться.
В Москве в данный момент существует ЕМИАС — это единая медицинская информационно-аналитическая система.
Основные параметры — высококачественное, комфортное и быстрое предоставление услуг для граждан. Избавление медицинского персонала от излишней бумажной работы, а руководству упростить анализ большого количества информации для улучшения и модернизирования системы здравоохранения.
Данная система позволяет:
Медицинским работникам учреждений Москвы:
Система ЕМИАС включает в себя следующие виды сервисов:
Цифровые системы значительно облегчают жизнь людей. Больные избегают изнурительного ожидания своей очереди в бесконечных очередях, записываясь заранее на прием. Иногородние — избегают двойного обращения в организацию по одному и тому же вопросу (например, запись к врачу). Получение справок различного характера,стало быстрее и проще. Прохождение медицинских комиссий улучшилось по качеству за счет увеличения количества времени на осмотр. Электронную карту, а также сколько было потрачено средств на лечение также можно увидеть в личном кабинете. По такой цифровой истории болезни можно отследить динамику: положительную или отрицательную. Такие блага, несомненно, скажутся на улучшении качества жизни человека.
Видеофайлы
Базовая программа омс и территориальная программа омс чем отличаются
Статья 36. Территориальная программа обязательного медицинского страхования
2. Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.
(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
3. Норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования может превышать установленный базовой программой обязательного медицинского страхования норматив финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.
4. Финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в случаях, указанных в части 3 настоящей статьи, осуществляется за счет платежей субъектов Российской Федерации, уплачиваемых в бюджет территориального фонда, в размере разницы между нормативом финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования и нормативом финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации.
5. В случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, территориальная программа обязательного медицинского страхования должна предусматривать перечень направлений использования средств обязательного медицинского страхования.
6. Территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.
7. Территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования при условии выполнения требований, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.
8. При установлении территориальной программой обязательного медицинского страхования перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования территориальная программа обязательного медицинского страхования должна включать в себя также значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, значение норматива финансового обеспечения в расчете на одно застрахованное лицо, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, условия оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях.
9. Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.
(в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
10. Объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.
(в ред. Федеральных законов от 01.12.2012 N 213-ФЗ, от 08.12.2020 N 430-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
11. Стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда.
12. Уполномоченные органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации размещают на своих официальных сайтах в сети «Интернет» утвержденные территориальные программы обязательного медицинского страхования в срок не позднее 14 календарных дней со дня их утверждения.
(часть 12 введена Федеральным законом от 25.11.2013 N 317-ФЗ)
13. Реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется в том числе с учетом условий соглашения о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключенного в соответствии с частью 6 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования обеспечивает внесение изменений в территориальную программу обязательного медицинского страхования, в том числе в соответствии с указанным в настоящей части соглашением.
(часть 13 введена Федеральным законом от 01.12.2014 N 418-ФЗ; в ред. Федерального закона от 14.12.2015 N 374-ФЗ)