Диабетическая катаракта
Диабетическая катаракта – это помутнение хрусталика глазного яблока, которое ведет к зрительной дисфункции вплоть до амавроза. Основные симптомы заболевания: появление плавающих «мушек» перед глазами, диплопия, ухудшение зрения. Для постановки диагноза применяются такие исследования, как визометрия, биомикроскопия, ретиноскопия, офтальмоскопия и УЗИ в режиме А-сканирования. Консервативное лечение сводится к назначению препаратов на основе рибофлавина, цитохрома-С, никотиновой и аскорбиновой кислот. Хирургическое вмешательство заключается в экстракции катаракты и имплантации ИОЛ.
МКБ-10
Общие сведения
Диабетическая катаракта – комплекс патологических изменений хрусталика, которые развиваются на фоне нарушения углеводного обмена у пациентов с сахарным диабетом (СД). Согласно статистическим данным, патология встречается у 16,8% больных, страдающих нарушением толерантности к глюкозе. У лиц старше 40 лет дисфункцию удается визуализировать в 80% случаев. В общей структуре распространенности катаракты на долю диабетической формы приходится 6%, с каждым годом прослеживается тенденция к увеличению этого показателя. Второй тип СД сопровождается поражением хрусталика на 37,8% чаще, чем первый. У женщин заболевание диагностируют в два раза чаще, чем у мужчин.
Причины
Ведущий этиологический фактор диабетической катаракты – повышение уровня глюкозы в крови при СД 1 и 2 типа. При инсулинозависимом диабете, клиническую картину болезни выявляют в более молодом возрасте, это обусловлено хронической гипергликемией на фоне абсолютной или относительной недостаточности инсулина. При инсулиннезависимом диабете нарушается взаимодействие клеток с гормоном, подобные изменения более характерны для пациентов средней возрастной группы.
Риск развития катаракты напрямую зависит от диабетического «стажа». Чем дольше пациент страдает СД, тем выше вероятность формирования помутнений хрусталика. Резкий переход с пероральных таблетированных форм гипогликемических препаратов на инсулин для подкожного введения может стать триггером, который запускает цепь патологических изменений. Необходимо отметить, что при своевременной адекватной компенсации дисфункции углеводного обмена подобных расстройств удается избежать.
Патогенез
Доказано, что при повышении концентрации сахара в крови он определяется в структуре водянистой влаги. При декомпенсации диабета нарушается физиологический гликолитический путь усвоения декстрозы. Это приводит к ее превращению в сорбитол. Данный шестиатомный спирт неспособен проникать через клеточные мембраны, что становится причиной осмотического стресса. Если показатели глюкозы долгое время превышают референтные значения, сорбитол накапливается в хрусталике, что влечет за собой снижение его прозрачности.
При избыточном накоплении в хрусталиковых массах ацетона и декстрозы повышается чувствительность белков к воздействию света. Фотохимические реакции лежат в основе локальных помутнений. Повышение осмотического давления ведет к избыточной гидратации и способствует развитию отека. Метаболический ацидоз стимулирует активацию протеолитических ферментов, которые инициируют денатурацию протеинов. Важная роль в патогенезе отводится отеку и дегенерации ресничных отростков. При этом существенно нарушается трофика хрусталика.
Классификация
По степени помутнения диабетическую катаракту принято разделять на начальную, незрелую, зрелую и перезрелую. Перезрелый тип еще обозначают как «молочный». Различают первичную и вторичную (осложненную) формы. Приобретенные изменения в хрусталиковой капсуле и строме относят к обменным нарушениям. Выделяют два основных вида болезни:
Симптомы диабетической катаракты
Клиническая симптоматика зависит от стадии заболевания. При начальном диабетическом поражении зрительные функции не нарушены. Пациенты отмечают улучшение зрения при работе на близком расстоянии. Это обусловлено миопизацией и является патогномоничным признаком патологии. При увеличении объема помутнений больные предъявляют жалобы на появление «мушек» или «точек» перед глазами, диплопию. Отмечается повышенная чувствительность к свету. Возникает ощущение, что окружающие предметы рассматриваются через желтый фильтр. При взгляде на источник света появляются радужные круги.
При зрелой форме острота зрения резко снижается вплоть до светоощущения. Пациенты теряют даже предметное зрение, что значительно затрудняет ориентацию в пространстве. Довольно часто родственники отмечают изменение цвета зрачка больного. Это объясняется тем, что через просвет зрачкового отверстия виден хрусталик, окраска которого приобретает молочно-белый оттенок. Применение очковой коррекции не позволяет полностью компенсировать зрительную дисфункцию. Поражаются оба глаза, но выраженность симптомов справа и слева различается.
Осложнения
Негативные последствия диабетической катаракты вызваны не столько патологическими изменениями со стороны хрусталика, сколько нарушением метаболизма при СД. Пациенты подвержены риску возникновения диабетической ретинопатии с макулярным отеком. При зрелых катарактах выполнение лазерной факоэмульсификации сопряжено с высокой вероятностью разрыва задней капсулы. Часто наблюдается присоединение послеоперационных воспалительных осложнений в виде кератоконъюнктивита и эндофтальмита.
Диагностика
Обследование пациента, страдающего диабетической катарактой, должно быть комплексным. Помимо переднего сегмента глаз проводят детальный осмотр сетчатки, поскольку при СД прослеживается высокий риск сопутствующего поражения внутренней оболочки глаза. Обязательно выполнение таких лабораторных исследований, как анализ крови на гликированный гемоглобин, глюкозотолерантный тест и определение сахара крови. В большинстве случаев консультация офтальмолога включает следующие инструментальные диагностические процедуры:
Лечение диабетической катаракты
При выявлении начальных изменений целью лечения является достижение толерантных значений глюкозы крови и компенсация СД. Нормализация углеводного обмена возможна при соблюдении диеты, применении пероральных антигипергликемических препаратов и инъекций инсулина. Своевременное назначение консервативной терапии дает возможность положительно повлиять на динамику развития катаракты, обеспечить ее частичную или полную резорбцию. При зрелой стадии нормализация уровня сахара крови не менее важна, однако добиться даже частичного восстановления прозрачности хрусталика при грубых помутнениях невозможно.
Для профилактики прогрессирования патологии назначают инстилляции рибофлавина, аскорбиновой и никотиновой кислот. При незрелой форме используют препараты на основе цитохрома-С, комбинации неорганических солей и витаминов. Доказана эффективность внедрения в офтальмологическую практику лекарственных средств, активным компонентом, которых является синтетическое вещество, предупреждающее окисление сульфгидрильных радикалов растворимых белков, входящих в состав гексагональных клеток.
Хирургическое лечение предусматривает удаление хрусталика микрохирургическим путем (ультразвуковая факоэмульсификация) с последующей имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсулу. Оперативное вмешательство выполняется при выраженной зрительной дисфункции. Катаракту на начальной стадии целесообразно удалять в том случае, если ее наличие затрудняет проведение витреоретинальной операции или лазерной коагуляции внутренней оболочки при диабетической ретинопатии.
Прогноз и профилактика
Исход определяется стадией диабетической катаракты. В случае своевременного лечения болезни на этапе начальных помутнений возможна их полная резорбция. При зрелой катаракте восстановить утраченные функции можно только путем оперативного вмешательства. Специфическая профилактика не разработана. Неспецифические превентивные меры сводятся к контролю уровня глюкозы крови, соблюдению специальной диеты, профилактическому осмотру у офтальмолога 1 раз в год с обязательным выполнением биомикроскопии и офтальмоскопии.
Катаракта
Общая информация
Краткое описание
Катаракта – любые врожденные или приобретенные помутнения капсулы или вещества хрусталика, сопровождающиеся ухудшением его оптических свойств [1].
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| H25 | Старческая катаракта |
| H26 | Другие катаракты |
| H28.0 | Диабетическая катаракта |
| Q12.0 | Врожденная катаракта |
| H 26.1 | Травматические и посттравматические катаракты |
| H 27.1 | Сублюксация хрусталика |
| Н 27.1 | Люксация хрусталика |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2017 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| ИОЛ | – | интраокулярная линза |
| ОСТ | – | оптическая компьютерная томография |
| УБМ | – | ультразвуковая биомикроскопия |
| ЭФИ | – | электрофизиологическое исследование |
Пользователи протокола: офтальмологи, врач общей практики, педиатры, врачи скорой помощи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| A | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| B | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| C | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация
По времени возникновения:
По локализации:
· ядерная;
· кортикальная;
· зонулярная;
· субкапсулярная;
· капсулярная (передняя, задняя);
· полная.
По стадии (возрастная катаракта):
· начальная;
· незрелая;
· зрелая;
· перезрелая (морганиева) [2].
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
· безболезненное прогрессирующее снижение корригированной и некорригированной остроты зрения,
· пелена перед глазами,
· искажение формы предметов,
· изменение рефракции,
· ухудшение цветовосприятия,
· нарушение глубинного восприятия, бинокулярного зрения [3,4].
· при набухающей катаракте наличие острых сильных болей в глазу, с иррадиацией в соответствующую половину головы.
Физикальное обследование: нет.
Лабораторные исследования: нет.
Показания для консультации специалистов:
при наличии общей патологии необходимо заключение соответствующего узкого специалиста об отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению. В обязательном порядке заключение отоларинголога и стоматолога на предмет отсутствия хронических очагов инфекции.
Диагностический алгоритм при катаракте: 
Дифференциальный диагноз
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Бринзоламид (Brinzolamide) |
| Бромфенак (Bromfenac) |
| Гиалуронат натрия (Sodium hyaluronate) |
| Гипромеллоза (Hypromellose) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Декспантенол (Dexpanthenol) |
| Декстран (Dextran) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Дорзоламид (Dorzolamide) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Лидокаин (Lidocaine) |
| Моксифлоксацин (Moxifloxacin) |
| Непафенак (Nepafenac) |
| Оксибупрокаин (Oxybuprocaine) |
| Офлоксацин (Ofloxacin) |
| Проксиметакаин (Proxymetacaine) |
| Сульфацетамид (Sulfacetamide) |
| Тимолол (Timolol) |
| Тобрамицин (Tobramycin) |
| Тропикамид (Tropikamid) |
| Фенилэфрин (Phenylephrine) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения зависит от степени помутнения хрусталика. При незначительном снижении зрения и начальных помутнениях возможно наблюдение в динамике с проведением медикаментозного лечения с целью замедления прогрессирования катаракты. При наличии показаний к хирургическому лечению, направление в дневной стационар или круглосуточный стационар.
Немедикаментозное лечение:
Режим – III Б.
Диета – стол №15 (при отсутствии сопутствующих заболеваний), соответствующая коррекция аметропии.
Медикаментозное лечение: на амбулаторном уровне проводится при начальных стадиях катаракты с целью уменьшения ее прогрессирования, с назначением препаратов, стимулирующих обменные процессы. А также, с целью фармакологического сопровождения послеоперационного периода с назначением противовоспалительных и антибактериальных препаратов.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Глюкокортикоиды для местного применения в офтальмологии | Дексаметазон капли глазные | Инстилляции в конъюнктивальный мешок по 2 капли 5 раз в день 14 дней | В |
| Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии | Левофлоксацин капли глазные | Инстилляции в конъюнктивальный мешок по 2 капли 5 раз в день 14 дней | В |
| М-холинолитик | Тропикамид капли глазные | Инстилляции в конъюнктивальный мешок по 2 капли 5 раз в день 14 дней | С |
| Глюкокортикоиды для системного применения | Дексаметазон | Субконъюнктивальные | В |
| Местноанестезирующее средство | Проксиметакаин капли глазные | Инстиляции в конъюнктивальную полость | В |
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Показания | Уровень доказательности |
| Глюкокортикоиды для системного применения | Дексаметазон | Субконъюнктивальные и парабульбарные инъекции | В |
| Нестероидный противовоспалительный препарат для местного применения в офтальмологии | Бромфенак капли глазные | Инстилляции в конъюнктивальный мешок по 2 капли 5 раз в день 14 дней | С |
| Противомикробное бактериостатическое средство, сульфаниламид | Сульфацетамид капли глазные | Инстилляции в конъюнктивальный мешок по 2 капли 5 раз в день 14 дней | В |
| Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии | Моксифлоксацин капли глазные | Инстилляции в конъюнктивальный мешок по 2 капли 5 раз в день 14 дней | В |
| Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии | Офлоксацин капли глазные | Инстилляции в конъюнктивальный мешок по 2 капли 5 раз в день 14 дней | В |
| Средство для местного применения в офтальмологии | Оксибупрокаин глазные | Инстилляции в конъюнктивальный мешок | В |
Хирургическое вмешательство:
· факоэмульсификация катаракты с или без имплантации ИОЛ.
· фемтолазерная экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ФЛЭК с имплантацией ИОЛ)
· туннельная экстракапсулярная экстракция катаракты с или без имплантации ИОЛ
Показания:
· наличие помутнений хрусталика
Противопоказания:
· наличие в анамнезе абсолютных противопоказаний по соматическому состоянию, наличие сублюксации 3-4 степени и люксации хрусталика.
Дальнейшее ведение
· в течение от 2 недель до 1 месяца после операции инстилляция антибактериальных и противовоспалительных препаратов;
· при необходимости подбор очковой коррекции;
· при наличии мониторинг сопутствующего заболевания.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Лечение при катаракте
· ФЭК+ИОЛ
· Фемтолазерная экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ФЛЭК с имплантацией ИОЛ)
· Туннельная экстракапсулярная экстракция катаракты с или без имплантации ИОЛ
· Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ВКК и ИОЛ
· Факоэмульсификация катаракты с или без имплантации ИОЛ с рансклеральной фиксацией
· Фемтолазерная экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ФЛЭК с имплантацией ИОЛ) +ВКК
· Туннельная экстракапсулярная экстракция катаракты с или без имплантации ИОЛ с трансклеральной фиксацией
· Интракапсулярная экстракция катаракты с передней витрэктомией + имплантация ИОЛ с трансклеральной фиксацией
Немедикаментозное лечение:
Режим 4;
Диета: с учетом наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний;
соответствующая коррекция аметропии.
Медикаментозное лечение: В послеоперационном периоде проводится фармакологическое сопровождение с назначением антибактериальной и противовоспалительной терапии. При высоком внутриглазном давлении назначаются дегидратационная и местная гипотензивная терапия.
· Предоперационная подготовка
· Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)
· Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность применения)
· факоэмульсификация катаракты с или без имплантации ИОЛ;
· фемтолазерная экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ФЛЭК с имплантацией ИОЛ);
· факоэмульсификация катаракты с имплантацией ВКК и ИОЛ;
· факоэмульсификация катаракты с или без имплантации ИОЛ с трансклеральной фиксацией;
· туннельная экстракапсулярная экстракция катаракты с или без имплантации ИОЛ;
· туннельная экстракапсулярная экстракция катаракты с или без имплантации ИОЛ с трансклеральной фиксацией;
· экстракапсулярная экстракция катаракты с или без имплантации ИОЛ;
· интракапсулярная экстракция катаракты с передней витрэктомией + имплантация ИОЛ с трансклеральной фиксацией.
Дальнейшее ведение:
· амбулаторное наблюдение у офтальмолога в сроки 10 дней, 1, 3, 6, 12 месяцев со дня операции;
· инстилляция антибактериальных и противовоспалительных препаратов в течение от 2 недель до 1 месяца после операции;
· при необходимости подбор очковой коррекции в сроки от 3 месяцев со дня операции;
· при наличии сопутствующего заболевания регулярный мониторинг последнего.
Индикаторы эффективности лечения:
· отсутствие воспалительной реакции глаза в раннем послеоперационном периоде;
· нахождение ИОЛ при ее имплантации в капсульном мешке, в сулькусе или в передней/задней камере в зависимости от выбранной модели ИОЛ;
· восстановление прозрачности оптических сред глаза в результате удаления катаракты.
Улучшение зрительных функций, в результате хирургического лечения катаракты характеризуется:
· улучшение корригированной остроты зрения;
· улучшение некоррегированной остроты зрения и уменьшением зависимости от очков;
· улучшение способности читать и работать вблизи;
· улучшение чувствительности к слепящим засветам;
· улучшение глубинного восприятия и бинокулярного зрения, устранением анизометропии и наличием хорошей функциональной остроты зрения на обоих глазах;
· улучшением цветовосприятия.
Улучшение физических возможностей, в результате хирургического лечения катаракты характеризуются:
· повышением способности осуществлять повседневную деятельность;
· повышением способности сохранить или возобновить трудовую деятельность;
· повышением мобильности (ходьба, вождение).
Улучшение психического здоровья и эмоционального благополучия, как результат хирургического лечения может быть охарактеризовано:
· улучшением самооценки самостоятельности;
· улучшением способности избегать травм;
· увеличением социальных контактов и способности участвовать в социальных мероприятиях;
· освобождением от страха слепоты;
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:
Показания для плановой госпитализации
(уровень дневного стационара, кроме случаев, подлежащих лечению по ВТМУ):
· снижение зрительных функций, которое больше не удовлетворяет потребностям пациента и оперативное вмешательство подразумевает разумную вероятность улучшения зрения;
· наличие клинически значимой анизометропии при наличии катаракты;
· помутнения хрусталика, затрудняющие оптимальную диагностику и лечение патологии заднего отрезка глаза;
· факогенные увеиты или вторичная глаукома (факолизис, факоанафилаксия);
· хрусталик способствует закрытию угла передней камеры (факоморфический);
· сублюксация хрусталика с элементами катаракты и/или с офтальмогипертензией.
Показания для экстренной госпитализации (уровень дневного стационара, кроме случаев, подлежащих лечению по ВТМУ):
· набухающая катаракта.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
1) Булгакова Альмира Абдулхаковна – кандидат медицинских наук, врач высшей категории АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней».
2) Тулетова Айгерим Серикбаевна – кандидат медицинских наук, врач высшей категории, директор АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней» филиал г. Астана.
3) Жакыбеков Руслан Адилович – кандидат медицинских наук, врач высшей категории АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней» филиал г. Астана.
4) Урих Константин Александрович – кандидат медицинских наук, врач высшей категории РОО «Казахстанское общество офтальмологов».
5) Байгабулов Марат Жандарбекович – врач высшей категории АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней».
6) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова» – клинический фармаколог
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензент:
Утельбаева Зауре Турсуновна – доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии РГП на ПХВ «Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.