Финансирование скорой медицинской помощи осуществляется за счет средств
Статья 83. Финансовое обеспечение оказания гражданам медицинской помощи и санаторно-курортного лечения
1. Финансовое обеспечение оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи осуществляется за счет:
1) средств обязательного медицинского страхования;
2) бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, выделяемых на финансовое обеспечение реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в части медицинской помощи, не включенной в программы обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в программах обязательного медицинского страхования);
3) иных источников в соответствии с настоящим Федеральным законом.
2. Финансовое обеспечение оказания гражданам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется за счет:
1) средств обязательного медицинского страхования;
2) бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации, выделяемых в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в части медицинской помощи, не включенной в территориальные программы обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальных программах обязательного медицинского страхования);
3) бюджетных ассигнований федерального бюджета, выделяемых медицинским организациям, подведомственным федеральным органам исполнительной власти (в части медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в базовой программе обязательного медицинского страхования);
(в ред. Федеральных законов от 25.11.2013 N 317-ФЗ, от 01.12.2014 N 418-ФЗ, от 03.07.2016 N 286-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
3.1) бюджетных ассигнований бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой гражданам Российской Федерации федеральными государственными учреждениями, функции и полномочия учредителя которых осуществляют федеральные органы исполнительной власти;
(п. 3.1 введен Федеральным законом от 03.07.2016 N 286-ФЗ)
3.2) бюджетных ассигнований федерального бюджета на софинансирование расходов субъектов Российской Федерации, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования. Порядок софинансирования указанных в настоящем пункте расходов субъектов Российской Федерации устанавливается Правительством Российской Федерации;
(п. 3.2 введен Федеральным законом от 03.07.2016 N 286-ФЗ; в ред. Федерального закона от 02.12.2019 N 399-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
4) иных источников в соответствии с настоящим Федеральным законом.
3. Финансовое обеспечение оказания гражданам скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи осуществляется за счет:
1) средств обязательного медицинского страхования;
2) бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации, выделяемых на финансовое обеспечение реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в части медицинской помощи, не включенной в территориальные программы обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальных программах обязательного медицинского страхования);
3) бюджетных ассигнований федерального бюджета, выделяемых медицинским организациям, подведомственным федеральным органам исполнительной власти, и включенным в перечень, утвержденный уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (в части медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в базовую программу обязательного медицинского страхования).
(в ред. Федеральных законов от 25.11.2013 N 317-ФЗ, от 01.12.2014 N 418-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
4. Финансовое обеспечение оказания гражданам паллиативной медицинской помощи осуществляется за счет:
1) бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации, выделяемых в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
2) иных источников в соответствии с настоящим Федеральным законом.
5. Финансовое обеспечение санаторно-курортного лечения граждан, за исключением медицинской реабилитации, осуществляется за счет:
1) бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, выделяемых для отдельных категорий граждан, установленных законодательством Российской Федерации, и бюджетных ассигнований федерального бюджета, выделяемых федеральным органам исполнительной власти на оказание государственных услуг по санаторно-курортному лечению;
2) иных источников в соответствии с настоящим Федеральным законом.
5.1. Финансовое обеспечение оказания медицинской помощи в рамках клинической апробации осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, предусмотренных на указанные цели.
(часть 5.1 введена Федеральным законом от 08.03.2015 N 55-ФЗ)
6. Финансовое обеспечение оказания медицинской помощи населению отдельных территорий и работникам отдельных организаций, указанных в части 1 статьи 42 настоящего Федерального закона, осуществляется за счет:
(в ред. Федерального закона от 22.10.2014 N 314-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
1) средств обязательного медицинского страхования, выделяемых в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования;
2) бюджетных ассигнований федерального бюджета (в части медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в базовой программе обязательного медицинского страхования).
6.1. Финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, указанным в части 3 статьи 42 настоящего Федерального закона, осуществляется за счет:
1) бюджетных ассигнований федерального бюджета;
2) средств обязательного медицинского страхования.
(часть 6.1 введена Федеральным законом от 22.10.2014 N 314-ФЗ)
6.2. Финансовое обеспечение медико-биологического обеспечения лиц, указанных в части 1 статьи 42.1 настоящего Федерального закона, осуществляется:
(часть 6.2 введена Федеральным законом от 05.12.2017 N 373-ФЗ)
7. Финансовое обеспечение оказания медицинской помощи военнослужащим и приравненным к ним лицам осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
8. Финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, задержанным, заключенным под стражу, отбывающим наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы или административного ареста, осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
9. Обеспечение граждан зарегистрированными в установленном порядке на территории Российской Федерации лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или его инвалидности (за исключением заболеваний, указанных в пункте 21 части 2 статьи 14 настоящего Федерального закона), осуществляется за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации.
(в ред. Федерального закона от 26.04.2016 N 112-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
9.1. Финансовое обеспечение медицинской деятельности, связанной с донорством органов человека в целях трансплантации (пересадки), осуществляется за счет:
1) бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете уполномоченному федеральному органу исполнительной власти;
2) бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации, предусмотренных для выделения медицинским организациям, подведомственным исполнительным органам государственной власти субъектов Российской Федерации.
(часть 9.1 введена Федеральным законом от 13.07.2015 N 271-ФЗ)
9.2. Обеспечение лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного) X (Стюарта-Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей лекарственными препаратами осуществляется за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете уполномоченному федеральному органу исполнительной власти.
(часть 9.2 введена Федеральным законом от 26.04.2016 N 112-ФЗ; в ред. Федеральных законов от 03.08.2018 N 299-ФЗ, от 27.12.2019 N 452-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
9.3. Обеспечение лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C, антивирусными лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, осуществляется за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете на указанные цели.
(часть 9.3 введена Федеральным законом от 03.07.2016 N 286-ФЗ)
9.4. Обеспечение лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, антибактериальными и противотуберкулезными лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, осуществляется за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете на указанные цели.
(часть 9.4 введена Федеральным законом от 03.07.2016 N 286-ФЗ)
10. Расходы, связанные с оказанием гражданам бесплатной медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией, в том числе медицинской организацией частной системы здравоохранения, подлежат возмещению в порядке и в размерах, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
11. Источники финансового обеспечения оказания медицинской помощи в случаях, прямо не урегулированных настоящим Федеральным законом либо другими федеральными законами, определяются с учетом положений программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Новшества в системе обязательного медицинского страхования с 2021 года
Автор: Зайцева Г., эксперт информационно-справочной системы «Аюдар Инфо»
Федеральные медицинские организации теперь могут оказывать специализированную медпомощь в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования – ФФОМС взял на себя отдельные полномочия страховщика и станет напрямую финансировать такие организации. Эти и другие поправки, внесенные в Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ и направленные на то, чтобы сделать медицинскую помощь более доступной для граждан, начали действовать с 2021 года. Подробности – в нашем материале.
Изменения, внесенные Федеральным законом от 08.12.2020 № 430-ФЗ, прежде всего регулируют оказание медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС. Как сказано в пояснительной записке к проекту данного закона (рассматривался в ГД РФ, № 1027750-7), поправки призваны повысить эффективность реализации базовой программы ОМС и обеспечить доступность медпомощи. Ключевая роль в достижении этой цели отведена медицинским организациям, подведомственным федеральным органам исполнительной власти.
Рассмотрим, как изменились система ОМС и схемы организации и оплаты медпомощи в ее рамках.
Новые полномочия и обязательства ФФОМС
Федеральный фонд взял на себя отдельные полномочия страховщика и начал напрямую финансировать федеральные медицинские организации. Само полномочие Российской Федерации по финансовому обеспечению предоставления специализированной (в том числе высокотехнологичной) медпомощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями в рамках базовой программы ОМС, теперь прописано в п. 11 ст. 5 Закона № 326-ФЗ. Расходы на это несет ФФОМС, он же должен регулировать отношения по ОМС в части оказания пациентам такой помощи (п. 4, 5 ч. 2 ст. 26 Закона № 326-ФЗ).
Кроме того, к полномочиям ФФОМС отнесено ведение единого реестра медицинских организаций и включение в него федеральных учреждений, оказывающих специализированную медпомощь (ч. 2.2 ст. 15, п. 10 ч. 8 ст. 33 Закона № 326-ФЗ), а также ведение единого реестра экспертов качества медпомощи, куда в том числе входят сведения об экспертах, оценивающих качество помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями (п. 11 ч. 8 ст. 33 Закона № 326-ФЗ). Эти реестры (как и иные сведения и документы) должны размещаться в государственной информационной системе ОМС, оператором которой является ФФОМС (ст. 44.1 Закона № 326-ФЗ).
А вот полномочия по принятию подзаконных актов в ряде случаев перешли к Минздраву. В частности, министерство утверждает порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи (п. 9.1 ч. 1 ст. 7 Закона № 326-ФЗ), хотя раньше это делал ФФОМС (п. 5 ч. 2 ст. 7 Закона № 326-ФЗ утратил силу). Аналогичная ситуация сложилась в отношении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения: раньше их устанавливал ФФОМС, теперь – Минздрав (ч. 2 ст. 30 Закона № 326-ФЗ). Соответственно, Приказ ФФОМС от 21.11.2018 № 247, определяющий такие требования, больше не применяется – этот вопрос теперь регулируется Приказом Минздрава РФ от 29.12.2020 № 1397н.
Медпомощь, оказываемая федеральными медорганизациями
Согласно поправкам федеральные медицинские организации теперь могут предоставлять медпомощь в трех видах. Во-первых, они по-прежнему вправе участвовать в реализации территориальных программ ОМС и оказывать в их рамках первичную медико-санитарную и скорую (в том числе скорую специализированную) помощь. Во-вторых, по территориальной программе ОМС такие организации вправе оказывать специализированную (в том числе высокотехнологичную) медпомощь – в случае распределения учреждению объемов предоставления названной медпомощи (ч. 2.3 ст. 15 Закона № 326-ФЗ). В-третьих, федеральные медицинские организации смогут оказывать специализированную медпомощь (в том числе высокотехнологичную) в условиях стационара и дневного стационара в рамках базовой программы ОМС (п. 11 ст. 5, ч. 3.1 ст. 35 Закона № 326-ФЗ).
В силу п. 4 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ пациенты могут выбирать медицинскую организацию (в том числе федеральную). Порядок направления пациентов в федеральные учреждения утвержден Приказом Минздрава РФ от 23.12.2020 № 1363н.
Как видим, для первых двух случаев действуют общие правила распределения объемов и финансирования медпомощи, установленные Законом № 326-ФЗ, для третьего введены отдельные нормы. Остановимся на последних.
Медпомощь в рамках базовой программы ОМС.
В базовой программе ОМС для федеральных медицинских организаций должны быть отдельно установлены нормативы объемов оказания специализированной медпомощи (в том числе высокотехнологичной) в условиях стационара и дневного стационара. Эти объемы будут распределяться (перераспределяться) между федеральными учреждениями с учетом их мощностей и объемов оказываемой медпомощи за счет иных источников финансирования (ч. 3.1, 3.2 ст. 35 Закона № 326-ФЗ). Порядок распределения и перераспределения объемов установит Правительство РФ.
Также должны быть определены нормативы финансовых затрат на предоставление единицы такой помощи и перечень заболеваний, по которым ее оказывают федеральные учреждения.
К сведению: базовая программа ОМС – это составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Программа госгарантий на 2021 год и плановый период утверждена Постановлением Правительства РФ от 28.12.2020 № 2299 (далее – Программа госгарантий, Постановление № 2299). Нормативы объемов медпомощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями, установлены в разд. VI Программы госгарантий, нормативы затрат – в ее разд. VII. Порядок установления тарифов на оплату такой помощи приведен в приложении 2 к Программе госгарантий.
Порядок распределения объемов медпомощи пока не утвержден, но обозначены правила на переходный период. Как сказано в п. 3 Постановления № 2299, до утверждения Правительством РФ названного порядка федеральные учреждения, направившие заявки на распределение им объемов, могут оказывать медпомощь при заболеваниях и состояниях, приведенных в приложениях 1 и 3 к Программе госгарантий. ФФОМС предоставит организациям авансы в размере 1/12 финансового обеспечения, полученного ими в 2019 году за оказание специализированной помощи в условиях стационара и дневного стационара в рамках реализации территориальных программ ОМС (с учетом индексации).
В свою очередь, объемы оказания специализированной (в том числе высокотехнологичной) медпомощи, включенной в базовую программу ОМС и оказываемой федеральными медицинскими организациями, в 2021 – 2023 годах планируется нарастить (по сравнению с 2020 годом). Такое поручение Президент РФ дал Правительству РФ (пп. «а» п. 1 Перечня поручений, утвержденного Президентом РФ 12.12.2020 № Пр-2072). Объемы помощи должны быть увеличены в отношении пациентов со сложными и тяжелыми случаями заболеваний, направляемых в федеральные учреждения субъектами РФ.
Единый реестр медицинских организаций.
Чтобы участвовать в оказании специализированной (в том числе высокотехнологичной) медпомощи, включенной в базовую программу ОМС, федеральное учреждение должно сначала войти в единый реестр медицинских организаций (ч. 1, 2.2 ст. 15 Закона № 326-ФЗ). Для этого надо направить в ФФОМС заявку на распределение объемов предоставления медпомощи, финансовое обеспечение которой осуществляется на основании п. 11 ст. 5 Закона № 326-ФЗ. Заявка подается до 1 сентября года, предшествующего году, в котором учреждение намерено осуществлять деятельность в сфере ОМС (заявку на 2021 год можно было подать до 25 декабря 2020 года).
Форма заявки и порядок ее подачи утверждены Приказом Минздрава РФ от 21.12.2020 № 1346н.
Заключение договора с ФФОМС.
Для оказания специализированной медпомощи в рамках базовой программы ОМС федеральные медицинские организации должны заключить договор с ФФОМС. Особенности этой процедуры определены ст. 39.1 Закона № 326-ФЗ, а форма типового договора утверждена Приказом Минздрава РФ от 29.12.2020 № 1396н.
Чтобы заключить договор, федеральное учреждение должно отвечать двум условиям:
1) быть включенным в единый реестр медицинских организаций;
2) иметь распределенный объем предоставления медпомощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС (с учетом правил, действующих в переходный период).
Отметим, что в рамках реализации базовой программы ОМС федеральные учреждения заключают иной договор, нежели в рамках реализации территориальной программы (второму виду договора посвящена ст. 39 Закона № 326-ФЗ, а его новая форма утверждена Приказом Минздрава РФ от 30.12.2020 № 1417н). В первом случае сторонами договора выступают ФФОМС и федеральное учреждение, во втором – территориальный ФОМС, страховая медицинская организация и учреждение здравоохранения.
Как следует из норм ч. 2 ст. 39.1 Закона № 326-ФЗ, по договору федеральная медицинская организация обязуется оказать медпомощь пациенту в рамках распределенного объема и по установленным тарифам, а ФФОМС обязуется оплатить эту медпомощь. Оплата осуществляется на основании представленных федеральным учреждением реестров счетов и счетов на оплату медпомощи (ч. 5 ст. 39.1 Закона № 326-ФЗ).
Создание подзаконной базы нормативных актов
Перераспределение полномочий ФФОМС, новая схема организации и оплаты специализированной медпомощи, а также другие поправки обусловили доработку нормативной базы, необходимой для исполнения новых норм Закона № 326-ФЗ (причем не только тех, которые регулируют оказание специализированной помощи в рамках базовой программы ОМС). Некоторые ранее изданные акты перестали действовать. Принят ряд новых документов (они названы выше), а что-то только предстоит утвердить.
Приведем несколько вопросов, на отдельное регулирование которых указано в Законе № 326-ФЗ, но пока эти нормативные акты не приняты:
методика расчета объемов финансового обеспечения медицинской помощи, утверждаемая Минздравом (п. 6 ч. 1 ст. 7 Закона № 326-ФЗ);
порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, который устанавливается Минздравом (п. 9.1 ч. 1 ст. 7, ч. 1 ст. 40 Закона № 326-ФЗ);
порядок ведения, форма единого реестра медицинских организаций и перечень содержащихся в нем сведений, которые устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования (в силу п. 10 ч. 8 ст. 33 Закона № 326-ФЗ для этого потребуется внести изменения в Приказ Минздрава РФ от 28.02.2019 № 108н, утвердивший названные правила);
порядок ведения единого реестра экспертов качества медпомощи, определяемый Минздравом (ч. 7.1 ст. 40 Закона № 326-ФЗ);
порядок функционирования государственной информационной системы ОМС, который устанавливается Правительством РФ (ч. 3 ст. 44.1 Закона № 326-ФЗ).
Иные изменения в системе ОМС
Помимо регламентации работы федеральных медицинских организаций, оказывающих медпомощь в рамках базовой программы ОМС, в Закон № 326-ФЗ внесены и другие поправки. Перечислим только три из них.
1. Медпомощь должна быть предоставлена вне зависимости от места проживания пациента, что тоже призвано обеспечивать ее доступность. Согласно ч. 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ учреждения здравоохранения обязаны оказывать помощь пациентам как в пределах территории субъекта РФ, в котором гражданину выдан полис ОМС (в этом случае помощь предоставляется в рамках территориальной программы ОМС), так и за пределами субъекта РФ, где гражданину выдан полис (тогда помощь оказывается в рамках базовой программы ОМС). В первой ситуации медпомощь оплачивается страховой медицинской организацией, а во второй – территориальным ФОМС (ч. 2.1 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).
Полномочие Российской Федерации по финансовому обеспечению медпомощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории региона, в котором выдан полис ОМС, передано на уровень субъекта РФ (п. 6 ч. 1 ст. 6 Закона № 326-ФЗ).
2. В договоре на оказание и оплату медпомощи по ОМС, заключаемом с учреждением здравоохранения, должны содержаться положения, предусматривающие обязанность территориального ФОМС проводить медико-экономический контроль. Кроме того, оплачивать такую помощь можно по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи и на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медпомощи (ч. 4.1, 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).
3. Нормативный размер средств, предоставляемый территориальным ФОМС страховой медицинской организации на ведение дела по ОМС, уменьшен. Если раньше на эти расходы предусматривалась сумма в размере от 1 до 2 % объема средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам, то сейчас лимит сокращен до 0,8 – 1,1 % (ч. 18 ст. 38 Закона № 326-ФЗ). Как сказано в пояснительной записке к проекту № 1027750-7, такое изменение связано со сложившейся в регионах структурой затрат страховых медицинских организаций и общим увеличением средств ОМС. Высвободившиеся денежные средства предполагается направить на реализацию территориальных программ ОМС.
Кратко сформулируем ключевые изменения, которые напрямую касаются учреждений здравоохранения.
1. Федеральные медицинские учреждения теперь могут оказывать специализированную медпомощь (в условиях стационара и дневного стационара) в рамках базовой программы ОМС. Финансировать такую работу будет ФФОМС. В федеральное учреждение пациент направляется учреждением здравоохранения, проводящим лечение в рамках территориальной программы ОМС. При наличии нескольких федеральных учреждений, предоставляющих специализированную помощь по конкретному заболеванию, у пациента появляется возможность выбора федеральной медицинской организации.
2. Учреждение здравоохранения, работающее в рамках территориальной программы ОМС, обязано принять пациента вне зависимости от субъекта РФ, в котором ему выдан полис ОМС. В «родном» регионе оказанную медпомощь, как и раньше, оплачивает страховая медицинская организация – из средств, предназначенных для реализации территориальной программы ОМС. За пределами «родного» региона помощь оплачивает территориальный ФОМС, но уже из средств, выделенных на базовую программу ОМС.