Отделы позвоночника в норме
Шейный отдел позвоночника.
Нормальное положение зуба С2 позвонка :
Антано-дентальное расстояние : сагиттальный срез приблизительно 0,1-0,3 см (до 0,5 см у детей). На фронтальном срезе зуб расположен центрально.
Кранио-вертебральный угол — угол сформированный внутренней поверхностью ската и задним контуром тела С2 позвонка. Нормальный диапазон считается от 150 градусов при сгибании и до 180 градусов при разгибании, компрессия возникает при угле менее 150 градусов.
Линия Чемберлена — линия, соединяющая твердое небо с задним краем большого затылочного отверстия/: верхушка зуба С2 позвонка расположена на 0,1-0,5 см выше или ниже линии.
Позвоночный канал.
Ширина позвоночного канала :
Межпозвонковые диски: высота дисков С2 С3 С4 С5 С6 > С7
Сагиттальные с тенозы позвоночного канала (измерения на уровне межпозвонковых дисков):
Для шейного отдела позвоночника относительный стеноз на сагиттальных снимках менее 1,0 см, а абсолютный – менее 0,7 см.
Грудной отдел позвоночника.
Физиологический грудной кифоз грудного отдела позвоночника. И ндекс кифоза норма 0,09-0,11 (отношение между А / В, где А — расстояние между линией В и передним контуром наиболее отдаленного позвонка; В – линия от верхнее- переднего угла тела Th 2 позвонка до нижнее-переднего угла тела Th 12 позвонка).
Угол между линиями, параллельными замыкательным пластинкам Th 3 — Th 11 позвонков = 25 градусов.
Позвоночный канал.
Ширина позвоночного канала:
Аксиальный срез: поперечный размер на уровне ножек дуг позвонков > 2,0- 2,1 см.
Сагиттальный срез : на уровне Th 1- Th 11 =1,3-1,4 см; Th 12 = 1,5 см.
Позвоночный канал.
Ширина позвоночного канала:
Сагиттальный срез : 1,6-1,8 см ; упрощенная формула не менее 1,5 см. от 1,1-1,5 см – относительный стеноз, менее чем 1,0 см – абсолютный стеноз
Соотношение Джонсона-Томсона = АхВ / Сх D
А – ширина позвоночного канала
B – сагиттальный размер позвоночного канала
C – ширина тела позвонка
D – сагиттальный размер тела позвонка.
Между 0,5 и 0,22 = норма. Стеноз при соотношении меньшей 0,22.
Межпозвонковые диски
Высота 0,8-1,2 см, увеличивается от L 1 до L 4 — L 5
Нормальная характеристика МР-сигнала слегка повышенная на Т2-ВИ, но не гиперинтенсивнее относительно других дисков.
Суставы.
Форма — суставные щели сходятся симметрично кзади.
Контуры : ровные и четкие, толщина кортикального слоя равномерная, отсутствие краевых остеофитов
Суставная щель : ширина, отсутствие ограниченных сужений и расширений, отсутствие срастания (анкилоза), отсутствие скопления жидкости, отсутствие в пределах сустава воздуха, обызвествлений, отсутствие краевых остеофитов, нормальная ширина суставных хрящей.
Субхондральные структуры : МР-сигнал костного мозга однородный, соответствует жиру, отсутствие краевых эрозий, отсутствие повышения МР-сигнала на Т2-взвешенных изображениях, понижения на Т1-ВИ.
Медицинские интернет-конференции
Языки
Изменчивость морфометрических параметров межпозвоночных отверстий поясничного отдела позвоночного столба
Емкужев О.Л. (1), Анисимов Д.И. (2), Попрыга Д.В. (2), Яковлев Н.М. (1), Журкин К.И. (1)
Резюме
Цель. Выявить закономерности топографоанатомической, межуровневой, возрастно-половой, индивидуально-типологической, билатеральной изменчивости и характер связей морфотопометрических характеристик межпозвоночных отверстий поясничного отдела позвоночного столба. Материал и методы. Материалом исследования послужили КТ-граммы мужчин и женщин первого и второго периодов зрелого возраста без патологии позвоночника (n=140). Результаты. Определены размеры (вертикальный, горизонтальный диаметры и площадь межпозвоночных отверстий) и их корреляции. Заключение. Для размеров межпозвонковых отверстий характерны топографическая (размеры увеличиваются к вершине поясничного лордоза), половая, проявляющаяся в преобладании размеров у мужчин по сравнению с женщинами, и флуктуирующая билатеральная диссимметрия. Морфометрические параметры межпозвоночных отверстий связаны между собой прямыми средними и значительными корреляциями.
Ключевые слова
Статья
Введение. Позвоночник человека является объектом многочисленных объемных и малоинвазивных хирургических вмешательств по поводу устранения неврологических синдромов [1–3]. Поясничный отдел позвоночного столба страдает чаще по сравнению с другими отделами в силу своей нагруженности и подвижности [4]. Неврогенные (дискогенные) синдромы в значительной мере связаны с размерами межпозвоночных отверстий и их взаимоотношением с корешками спинномозговых нервов и сосудами.
Межпозвоночные отверстия ограничены сверху нижней позвоночной вырезкой вышерасположенного позвонка, снизу верхней позвоночной вырезкой нижерасположенного позвонка, спереди телами смежных позвонков и межпозвоночным диском, сзади суставными отростками. Поясничные позвонки имеют массивное тело (в вертикальной норме тело позвонка имеет вид правильного полукруга с вогнутой задней стороной), широкую дугу, ограничивающую сзади отверстие позвонка треугольной формы. Остистый отросток имеет вид пластинки, расширенной кзади, наклонен несколько вниз. Поперечные отростки имеют три бугорка: задний, средний и передний. Средний бугорок носит название добавочного бугорка (processus accessories), задний бугорок – сосцевидного (processus mammillaris). Характерной особенностью поясничного отдела позвоночного столба человека является наличие лордоза в сагиттальной плоскости, который формируется у ребенка под влиянием нагрузки, когда ребенок начинает сидеть и стоять.
Общая длина поясничного отдела позвоночного столба составляет около 17 см, центр тяжести проецируется на I-II крестцовые позвонки. Нагрузка на тело позвонка зависит от степени его подвижности (r=0,92). Так как поясничный отдел позвоночного столба обладает значительной подвижностью и на него приходится сила тяжести головы, шеи, верхних конечностей и туловища, массивность позвонков высокая [5, 6].
Изгибы позвоночного столба поддерживаются не только мышечно-связочным аппаратом, но и формой позвонков, это поддерживает устойчивое равновесие без лишних затрат мышечной силы и энергии. Позвоночный столб с изгибами, благодаря своим свойствам (эластичность, пружинящие движения), выдерживает нагрузку всего тела. Конструкции с двойной изогнутостью имеет большую прочность по сравнению с конструкциями с одним изгибом, и, как эластичная пружина обеспечивает смягчение толчков и ударов при движениях. Поясничный лордоз в вертикальном положении является самой нагруженной дугой рессоры, выполняет роль амортизатора, смягчая нагрузки всего туловища и снижая противонагрузки со стороны нижних конечностей и таза [4].
Суставы между позвонками (дугоотростчатые суставы) снижают степень гибкости позвоночного столба, придавая ему определенное положение. Движения в этих комбинированных суставах и межпозвоночном диске осуществляются вместе. При довольно большом объеме движений позвоночного столба в целом между отдельными сегментами объем движений не превышает 4°; иначе позвоночный столб не выполнял бы в достаточной мере опорную функцию. В норме, в условиях статики суставные отростки позвонков и дугоотростчатые суставы вертикальных нагрузок не испытывают, вся нагрузка приходится на межпозвоночные диски. Когда лордоз усиливается, дужки и остистые отростки приближаются друг к другу и линия силовой нагрузки проходит позади тела и диска [7].
В поясничном отделе позвоночного столба движения осуществляются преимущественно в переднезаднем направлении. Во время сгибания позвоночного столба фактически происходит сгибание в грудном отделе и разгибание в шейном и поясничном отделах; разгибание в позвоночнике сопровождается разгибанием в шейном, грудном и поясничном.
Позвоночник в латеральной норме имеет форму искривленной колонны. Линия нагружения проходит через CI, CIV, ThIX, SII. Максимальные отклонения от вертикали нагружения до вершины шейного лордоза составляют около 1,5 см, до вершины грудного кифоза – около 2,5 см, до вершины поясничного лордоза – около 5 см.
Создание нормативный базы данных параметров структур поясничного отдела позвоночного столба имеет большое теоретическое и прикладное значение при диагностических мероприятиях и хирургической коррекции многочисленных врожденных и приобретенных деформаций позвоночника [8, 9].
Детальное изучение морфотопометрических параметров костных структур поясничного отдела позвоночного столба, с применением современных методов статистического анализа позволяют получить комплексную картину вариабельности исследуемых параметров в изучаемой выборке, выявлению взаимосвязей между признаками.
Цель исследования. Выявить закономерности топографоанатомической, межуровневой, возрастно-половой, индивидуально-типологической, билатеральной изменчивости и характер связей морфотопометрических характеристик межпозвоночных отверстий поясничного отдела позвоночного столба.
Материал и методы. Материалом исследования послужили КТ-граммы мужчин и женщин первого (М1, Ж1) и второго (М2, Ж2) периодов зрелого возраста без патологии позвоночника (n=140) из архива Саратовского НИИТОН; такой возрастной диапазон является отражением того, что именно в эти возрастные периоды чаще возникают «проблемы с поясничным отделом позвоночного столба», требующие активного консервативного лечения или хирургической коррекции.
Для компьютерной томографии (КТ) использовали мультиспиральный томограф Aguilion-64 фирмы Toshiba (рег. № ACP 2007/00891 от 24.12.2007 г., срок действия не ограничен).
Полученные количественные данные обрабатывали вариационно-статистическими методами с применением факторного и корреляционного анализов с предварительной проверкой на присутствие «выскакивающих вариант» на IBM PC/AT «Pentium-IV» в среде Windows-XP с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0» (Statsoft-Russia, 1999) и Microsoft Excel for Windows-2000.
Определяли амплитуду (Min–Max), среднюю (М), ошибку средней (m), стандартное отклонение (s), доверительный интервал (ДИ), 25 и 75%-ный процентили; для определения степени изменчивости признаков вычисляли коэффициент вариации (Cv%) по формуле s/М×100 (при Сv% 0,76 – сильные или тесные); коэффициент экстенсивности, показывающий как велика отдельная часть по отношению ко всей изучаемой совокупности. Применяли параметрические методы статистики при нормальном распределении признаков и непараметрические – независимо от вида распределения. Нормальность распределения определяли с помощью критерия Шапиро–Уилка. Достоверность различий независимых переменных определяли при 95, 99, 99,9%-м порогах вероятности.
Результаты и их обсуждение. Вертикальный размер межпозвоночного отверстия поясничного отдела позвоночного столба на уровнях от LI–LII до LIV–LV варьирует от 18,28 до 20,70 мм у мужчин и от 18,40 до 21,58 мм у женщин, между соседними уровнями статистически значимые различия отсутствуют (табл. 1).
В грудо-поясничном и пояснично-крестцовом переходах (на уровнях ThXII–LI и LV–SI) вертикальный размер отверстий статистически значимо меньше в среднем на 5–10% по сравнению с другими уровнями (р≤0,05). Максимальные значения параметра приходятся на вершину поясничного лордоза (рис. 1).
У женщин размер отверстий на уровне LIII–LIV несколько больше по сравнению с мужчинами в 1-й возрастной группе (р=0,04), во 2-й группе различия не выявлены (р>0,05). Статистически значимых возрастных различий у мужчин не выявлено (р>0,05), у женщин на вершине поясничного лордоза параметр уменьшается на 4–14% (р 0,05) (рис. 2).
Вертикальный диаметр межпозвоночных отверстий в 3–4 раза превышает его горизонтальный размер (р 2 в грудо-поясничном переходе до 141,25±6,83 мм 2 на уровне LII–LIII и уменьшается до 78,9±5,33 мм 2 в пояснично-крестцовом переходе; во 2-й группе – увеличивается от 102,86±7,16 до 123,43±55,27 мм 2 и уменьшается до 61,05±8,30 мм 2 соответственно.
В женских группах площадь межпозвоночных отверстий увеличивается от 118,89±8,30 мм 2 в грудо-поясничном переходе до 128,04±6,62 мм 2 на уровне LII–LIII и уменьшается до 59,85±8,56 мм 2 в пояснично-крестцовом переходе; во 2-й группе – увеличивается от 98,45±4,39 до 106,96±5,43 мм 2 и уменьшается до 49,41±3,63 мм 2 соответственно. На соседних уровнях статистически значимых различий в площади отверстий не выявлено (р>0,05) (табл. 3; рис. 3).
Билатеральных различий в размерах и площади межпозвоночных отверстий в возрастно-половых группах не выявлено, хотя есть левосторонняя направленность диссимметрии (р>0,05).
Половые различия проявляются в преобладании параметра у мужчин, статистически значимы на уровне вершины поясничного лордоза на 5–10% (р 2 )
Грыжа L5–S1
Межпозвонковые диски с течением лет в результате серьезных физических нагрузок или действия других факторов изнашиваются, а также постепенно теряют свою эластичность и упругость. Поскольку центр тяжести тела человека расположен на границе перехода поясничного отдела позвоночника в пояснично-крестцовый, именно он подвержен максимальным статодинамическим нагрузкам. Поэтому примерно у половины всех больных, у которых обнаружены межпозвоночные грыжи, они присутствуют на уровне сегмента L5–S1.
Диск L5–S1 находится между последним поясничным позвонком и крестцом. Возникающие в нем дегенеративные изменения при остеохондрозе, ожирении, сколиозе, травмах, метаболических и других нарушениях приводят сначала к образованию протрузии L5–S1, а впоследствии и грыже. Спровоцировать развитие заболевания способны и интенсивные физические нагрузки, особенно связанные с подъемом тяжестей. Но и малоподвижный, сидячий образ жизни так же провоцирует нарушение питания тканей диска, постепенное снижение уровня его гидратации, эластичности и в итоге приводит к протрузии, грыже диска.
Поскольку на уровне L5–S1 проходит так называемый конский хвост (крупное нервное сплетение), формирование грыжи быстро приводит к возникновению сильных болей и неврологических осложнений. При несвоевременно начатом лечении развивается синдром конского хвоста, что вызывает:
Виды грыж
Различают передние и задние межпозвонковые грыжи. Но если первые образуются с наружной стороны позвонков и редко приводят к нарушениям самочувствия, то задние, выпячивающиеся в позвоночный канал, способы оказывать давление на корешки нервов и провоцировать тяжелые осложнения.
Грыжа может выпячиваться в разные области позвоночного канала, в сторону поверхности одного из тел позвонков и т. д. Поэтому различают следующие виды межпозвоночных грыж.
Дорзальная
Грыжа формируется в области прохождения спинномозговых корешков. Провоцирует боли в пояснице, отдающие в ягодицы, тазобедренные суставы, а также хромоту. При таком типе грыжевого выпячивания больным сложно сидеть, наблюдается онемение ног, уменьшение объема мышц нижних конечностей и быстрое наступление усталости при ходьбе. При напряжении мышц брюшного пресса происходят прострелы.
Медианная
Грыжа располагается по центру позвоночного канала. Она провоцирует боли в пояснице, отдающие в заднюю поверхность бедер, голеней, иногда стоп. При крупных размерах отмечается нарушение контроля над мочеиспусканием, ухудшение эрекции и снижение чувствительности ног, приводящее к парезу или параличу.
Парамедианная
Пульпозное ядро выпячивается в правую или левую часть позвоночного канала, где проходят многие нервные окончания. Это вызывает жгучие боли в промежности, затруднение мочеиспускания и дефекации даже при сильных позывах, а также чувство онемения в области паха.
Фораминальная
Грыжа располагается в самом узком месте позвоночника (фораминальном отверстии). Поскольку в нем проходят нервные волокна даже небольшое образование способно провоцировать очень сильные боли и вызывать тяжелые неврологические отклонения.
Циркулярная или диффузная
Выпячивание занимает все пространство позвоночного канала, что сопряжено с серьезной опасностью компрессии спинного мозга. Образование грыжи сопровождается присутствием болей даже в состоянии покоя, ощущения покалывания в ногах и выраженной слабости вплоть до потери двигательной способности и контроля над опорожнением мочевого пузыря и кишечника.
Секвестрированная
Представляет собой отделившуюся часть пульпозного ядра, сместившуюся от пораженного межпозвоночного диска вверх или вниз по позвоночному каналу. Секвестрированная грыжа является 100% показанием к хирургическому вмешательству. Отделение части ядра сопровождается сильным прострелом, усилении боли при натуживании, нарушением подвижности ноги.
Независимо от вида грыжи L5–S1, ее образование практически мгновенно приводит к снижению качества жизни человека и вызывает сильные боли в спине и голенях.
Диагностика
Для диагностики межпозвонковой грыжи L5–S1 требуется в первую очередь очный осмотр невролога или вертебролога. На первой консультации врач собирает анамнез, выясняет условия труда, характер симптомов и осматривает больного. Это позволяет предположить наличие грыжи и назначить дополнительные исследования:
Наиболее информативным методом диагностики заболевания является МРТ. Исследование позволяет точно определить присутствие протрузии или грыжи любого позвоночно-двигательного сегмента и даже обнаружить особенно сложно поддающиеся диагностике фораминальные грыжи. Благодаря МРТ врач получает точные данные о локализации выпячивания, его размерах, склонности к секвестрации, что позволяет назначить максимально эффективное лечение в каждом конкретном случае.
Консервативные методы лечения грыжи позвоночника L5–S1
Лечение без операции грыжи диска L5–S1 на ранних стадиях развития часто успешно и приводит к нормализации состояния больного. Но длительность ремиссии напрямую зависит от того, насколько правильный образ жизни ведет человек и каким нагрузкам подвергается ежедневно. Но чтобы добиться положительной динамики, терапия должна быть правильно подобранной и быть комплексной.
Медикаментозная терапия
Необходима для устранения болевого синдрома, мышечных спазмов и улучшения проводимости нервных импульсов. С этой целью назначаются НПВС, миорелаксанты, витамины группы В. Для ускорения процессов восстановления хрящевой ткани могут использоваться хондропротекторы, но эффективность препаратов этой фармакологической группы не имеет 100% подтверждения.
Блокады
Инъекции анестетиков (лидокаин, новокаин), иногда в сочетании с кортикостероидами в определенные точки в области пораженного позвоночно-двигательного сегмента. Они применяются для быстрого купирования острых болей, но могут выполняться только квалифицированным медперсоналом в условиях полной стерильности.
Мануальная терапия
Курс сеансов, проведенных с определенным интервалом, позволяет устранить спазм перенапряженных мышц и наоборот тонизировать чрезмерно расслабленные. Восстановление правильной анатомии позвоночно-двигательного сегмента может даже привести к уменьшению размеров грыжи.
Комплекс индивидуально подобранных упражнений позволяет укрепить мышечный корсет и уменьшить нагрузку на пораженный участок позвоночника.
Физиотерапия
Направлена на уменьшение интенсивности болевых ощущений, нормализацию мышечного тонуса и улучшение нервной проводимости. С этой целью назначается курс электрофореза, магнитотерапии, терапии диадинамическими токами.
В определенных случаях больным рекомендуется тракционная терапия, т. е. вытяжение позвоночника. С ее помощью смещенные позвонки встают на свои места, а расстояние между ними немного увеличивается, что устраняет избыточное давление на пораженные межпозвоночные диски.
Для повышения эффективности консервативного лечения больные могут прибегать к помощи дополнительных методов:
Операция при грыжи позвоночника L5–S1
Операция при грыже пояснично-крестцового отдела позвоночника – крайняя мера, к помощи которой прибегают в строго определенных ситуациях:
Все выполняемые при грыже операции малоинвазивны и отличаются высоким уровнем безопасности. Современная нейрохирургия предлагает такие способы решения проблемы, как:
Конкретная тактика операции при грыже диска L5–S1 выбирается на основании ее размеров, вида и общего состояния здоровья пациента. Если на этапе предоперационной подготовки предполагается, что будет удалена значительная часть межпозвонкового диска, нейрохирург уведомит пациента о необходимости установки специального имплантата для закрытия образовавшегося дефекта. Сегодня для этих целей применяется специальная сетка Barricaid. Она используется для восполнения недостающей части фиброзного кольца и предотвращения вытекания пульпозного ядра наружу через имеющийся дефект.
Иногда межпозвонковая грыжа L5–S1 достигает таких размеров, что требуется полное удаление диска. В таких ситуациях нейрохирурги могут принять решение добиться спондилодеза, т. е. сращения позвонков L5 и S1 между собой, но подобное приведет к ограничению подвижности позвоночника, что не всегда приемлемо для пациентов.
Другим вариантом решения проблемы является установка эндопротеза М6. Он представляет собой копию естественного межпозвоночного диска, так как имеет искусственное фиброзное кольцо и пульпозное ядро. Установка эндопротеза требует от нейрохирурга досконального владения технологией, но если врач прошел соответствующее обучение, то монтаж М6 не вызывает у него трудностей.
Пункционная хирургия
Методы пункционной хирургии (нуклеопластики) в арсенале нейрохирургов появились недавно, но уже успели полностью перевернуть представления об операциях при межпозвонковых грыжах. Они практически лишены интраоперационных рисков, позволяют в день проведения хирургического вмешательства покинуть клинику, полностью свободным от болей, и избежать образования рубцов.
Суть нуклеопластики состоит во введении под контролем ЭОП в пульпозное ядро диска тонкой канюли через мягкие ткани над пораженным позвоночно-двигательным сегментом. Как только она достигнет центра ядра, в нее погружают электрод, который создает:
В первом случае выпаривание части пульпозного ядра осуществляется посредством тепловой энергии лазера, но это сопряжено с риском перегрева окружающих тканей, в числе которых могут быть кровеносные сосуды и нервы. Поэтому в последнее время предпочтение отдается другим методам нуклеопластики, в особенности холодноплазменной и гидропластике.
Суть холодноплазменной нуклеопластики состоит в применении холодной плазмы, которая разрушает ткани ядра, не приводя к сильному нагреву. В результате в межпозвоночном диске создается отрицательное давление, что приводит к втягиванию образовавшегося выпячивания назад.
Гидропластика основана на разрушении содержимого ядра напором физраствора. Она осуществляется с помощью специально созданного для этой процедуры аппарата SpineGet. Вводимый в тело наконечник имеет 2 ответвления: для нагнетания подаваемой под давлением жидкости и отсасывания отработанного материала. Поскольку разрушение ядра и удаление образовавшихся частиц вместе с физраствором происходит одномоментно, нейрохирург может очень точно контролировать, какой объем пульпозного ядра следует еще удалить.
Но методы пункционной терапии могут применяться только при грыжах L5–S1, размер которых не превосходит 7 мм.
Эндоскопическая операция по удалению грыжи
Эндоскопические операции показаны при крупных размерах грыж или их расположении в узких областях позвоночного канала. Суть метода заключается в создании доступа шейвером в его проекции и введении эндоскопа. Он представляет собой тубус, через который в операционное поле вводятся специальные инструменты и происходит иссечение измененных тканей. Нейрохирург контролирует каждый свой шаг через введенную по аналогичной методике к области воздействия камеру.
Эндоскопическая операция при межпозвонковой грыже имеет низкий процент развития интраоперационных осложнений и короткий восстановительный период. Но она так же может быть выполнена не во всех случаях.
Микродискэктомия
Одной из классических техник удаления грыж является микродискэктомия. Она подразумевает удаление выпячивания или всего диска открытым способом через разрез до 3 см. Метод показан при тяжелых неврологических осложнениях, невозможности применения других техник, а также показана эта операция при секвестрированных грыжах L5–S1.
Реабилитация
После проведения любой операции начинается реабилитационный период. Но после нуклеопластики или гидропластики ограничения и боли практически отсутствуют. После эндоскопической операции требуется оставаться в стационаре около 5 дней, после микродискэктомии – 7–10 дней и сутки оставаться в кровати, не поднимаясь. Естественно, что после более травматичных хирургических вмешательств присутствуют послеоперационные боли и требуется длительный период для полного восстановления.
Таким образом, в зависимости от вида проведенной операции пациентам может назначаться на разный срок:
Даже после успешного завершения операции при межпозвонковой грыже и реабилитационного периода необходимо придерживаться щадящего режима и избегать сильных физических нагрузок, но и гиподинамия опасна. Поэтому стоит ежедневно заниматься лечебной физкультурой, делать перерывы на разминку при сидячей работе и регулярно плавать.