Увеличение простаты может быть признаком онкозаболевания
Раковая опухоль простаты — самая распространенная онкологическая патология у мужчин, она занимает одно из ведущих мест среди причин смертности после рака кожи. На сегодняшний день заболевание достаточно легко диагностируется и успешно поддается лечению при своевременном обращении к врачу. Однако многие мужчины длительное время игнорируют первые признаки заболевания и поздно обращаются за медицинской помощью. Нередко именно это приводит к печальным последствиям. По словам специалистов турецко-американского Медицинского центра «Анадолу», один из основных симптомов, на который стоит обратить внимание — увеличение предстательной железы.
С чем связано увеличение простаты?
В целом, рост предстательной железы — это нормальный физиологический процесс. Простата начинает увеличиваться в период полового созревания под воздействием растущей концентрации мужских половых гормонов. Это увеличение железы продолжается до тех пор, пока в организме вырабатывается гормон тестостерон. Процесс может остановиться только если мужчина по какой-либо причине лишится яичек.
Каковы нормальные размеры простаты?
Предстательная железа — орган, который охватывает устье мочевого пузыря. В 18-20 лет, по завершению полового созревания, ее вес составляет 12-15 г, а в более зрелом возрасте может увеличиться до 60-100 г. В некоторых случаях вес может достигать 200 г.
Когда нужно обращаться к врачам?
У каждого мужчины структура простаты уникальна и зависит от анатомических особенностей тела и баланса мужских половых гормонов. Поэтому тревожным признаком является не столько ее размер, сколько появление сопутствующей симптоматики. Например, при патологическом увеличении предстательной железы происходит сдавливание мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, что приводит к проблемам с мочеиспусканием. И вот это уже — повод для посещения уролога-андролога.
Какое лечение назначается в таких случаях?
Решение о методах лечения принимается на основе жалоб пациента, общего состояния его здоровья, возраста и имеющихся заболеваний. Обычно назначают медикаментозную терапию альфа-блокаторами, альфа-5 ингибиторами редуктазы, низкими дозами ингибиторов 5-фосфодиэстеразы (PDE5i) и их комбинациями.
Пациентам, которым не помогло медикаментозное лечение, может быть рекомендовано хирургическое вмешательство:
Является ли увеличение простаты признаком онкозаболевания?
Не всегда, но такой риск есть. Поэтому каждому пациенту с данной патологией необходимо проходить периодические обследования на наличие опухоли предстательной железы. В особенности это касается мужчин старше 40 лет, имеющих следующие симптомы:
Какие обследования проводятся для исключения рака?
В первую очередь — это мануальный осмотр предстательной железы и анализ уровня PSA (простатспецифического ракового антигена) в крови. Если в результате обследования у врача возникнет подозрение на наличие злокачественной опухоли простаты, может быть назначена биопсия.
Что такое MR-TRUS биопсия и почему она предпочтительнее, чем традиционная?
Во время традиционной биопсии образец ткани берут из стандартных участков железы под контролем трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ). Однако врачам не всегда удается попасть именно в патологическую область и собрать достаточно материала. В связи с этим есть риск, что результаты исследования будут неточными или неполными.
MR-TRUS биопсия объединяет в себе магнитно-резонансную томографию и трансректальное ультразвуковое исследование. Благодаря этому врачи получают трехмерное изображение предстательной железы в режиме реального времени и могут взять образец ткани из подозрительного участка с максимальной точностью. Таким образом, если классическая биопсия позволяет диагностировать злокачественную опухоль в 70-75% случаев, то MR-TRUS биопсия — более чем в 95%.
Кроме того, при проведении MR-TRUS биопсии образец ткани берут очень точечно и непосредственно из пораженной области. Поэтому пациенты избавлены от сильного болевого синдрома, и риск развития осложнений в виде инфекции в этом случае снижен. Метод особенно информативен, когда по итогам нескольких биопсий онкопатологию не выявили, но уровень PSA продолжает расти.
Какие методы лечения при раке предстательной железы может предложить современная медицина?
Отличные результаты в лечении рака предстательной железы сегодня демонстрирует роботизированная хирургия. Традиционные вмешательства на простате проводят при помощи больших разрезов. Это приводит к развитию у пациента постоперационного болевого синдрома, увеличению срока госпитализации, появлению косметического дефекта и повышению риска развития инфекции.
Робот-ассистированная хирургия требует выполнения всего нескольких маленьких разрезов на животе, через которые в полностью стерильных условиях и производятся все манипуляции. Робот-хирург обладает высокой маневренностью и позволяет получить трехмерное изображение оперируемого участка с 12-кратным увеличением, поэтому опухоль удаляется с максимальной точностью. В результате эффективность операции в разы повышается, а пациент стремительно восстанавливается и может вернуться к обычной жизни максимально быстро.
Другим инновационным методом лечения рака простаты, который набирает все большую популярность, является радиационная терапия. Это безоперационный метод лечения опухоли при помощи ионизирующего излучения. Злокачественные ткани в буквальном смысле выжигаются мощным радиационным потоком — его очень точно направляют именно в пораженную область, минимально задевая здоровые ткани. Благодаря этому у пациентов снижается риск развития таких серьезных побочных эффектов, как недержание мочи и проблемы с потенцией, присущих традиционным хирургическим методам лечения. А кроме того, процедура избавляет и от проведения анестезии, и от появления хирургических разрезов, послеоперационного болевого синдрома и необходимости длительного восстановления.
Материал подготовлен по согласованию с врачом медицинского центра «Анадолу» доцентом Илкером Тинай.
Предстательная железа – строение, функции, изменения в норме и при патологии
Простата (от латинского термина prostāta) или предстательная железа представляет собой важную часть репродуктивной системы мужского организма. Достижение физиологического и функционального пика в ее развитии приходится на период от 20 до 25 лет. Далее с различной скоростью начинают происходить инволюционные процессы. Скорость обратных процессов, их интенсивность и общая продолжительность «угасания» строго индивидуальны для каждого мужчины и зависят как от генетических особенностей и состояния организма, так и от внешних причин.
Структурные и функциональные особенности предстательной железы
В различные периоды жизни мужчины предстательная железа претерпевает метаморфозы. До начала полового созревания в ее строении преобладают преимущественно мышечные ткани и малый объем. На пике половой активности это развитая железистая ткань. К пожилому возрасту нормальная инволюция приводит к уменьшению объема железы, а гипертрофическая – к его увеличению.
Анатомически простата представляет собой непарный андрогензависимый (мужской) орган с примерными размерами 3*2.5*2.5 см и общей массой до 20-25 г. По форме железа имеет вид каштана или скругленной пирамиды, направленной вершиной вниз. Через толщу железы проходит начальная часть мочеиспускательного канала или уретры. Сама железа расположена широкой частью или основанием вверх и прилегает к мочевому пузырю. Сзади к железе прилегают семенные пузырьки, а саму простату от стенки прямой кишки отделяет очень тонкий листок – фасция Денонвилье. Благодаря такому близкому расположению важных органов, патологию простаты можно обнаружить во время пальцевого исследования, ощупывания.
Сверху железа покрыта достаточно плотной соединительнотканной капсулой с идущими в толщу простаты тяжами или волокнами. По ним же вглубь проникают питающие капилляры и нервные окончания. Кровообращение имеет единые истоки со сплетением сосудов конечных отделов прямой кишки и сосудистой сетью полового члена. Именно по этой причине половое возбуждение приводит к усилению кровотока и обменных процессов в простате.
В норме при отсутствии физиологических или анатомо-структурных изменений простата ничем себя не проявляет, и её функционирование не вызывает дискомфорта, боли и ухудшения самочувствия мужчины.
Механическая функция предстательной железы
Структурно простата представляет собой преимущественно железистую ткань с неравномерным распределением поперечнополосатых мышечных волокон. Преимущественно мышечная ткань распределена своеобразным кольцом в непосредственной близости от уретры. Это обеспечивает железе механическую функцию.
Постоянная запирательная функция заключается в том, что мышечные волокна, находясь в определенном тонусе, выполняют функцию дополнительного барьера в начальном отделе мочеиспускательного канала, укрепляя собой основной сфинктер мочевого пузыря.
Клапанная функция основывается на том, что часть волокон по-особенному расположена, вплетаясь в мышечный слой около выводного протока железы в семенном холмике уретры. При половом возбуждении и половом акте этот холмик механически перекрывает собой пространство мочеиспускательного канала, надежно изолируя сперму от попадания в неё мочи.
Секреторная функция предстательной железы
Простата является экзокринной, то есть секретирующей не в кровь, а в наружную среду, железой мужского организма. Секрет простаты или простатический сок является обязательным и необходимым компонентом спермы, содержит в себе витамины, микроэлементы, ионы цинка, биологически активные молекулы, питательные вещества. Они необходимы для активации сперматозоидов и поддержания их активности. Иными словами, секрет для зачатия не менее важен, чем сперматозоиды.
Регуляторная функция простаты
Для понимания возможных вариантов патологии предстательной железы необходимо понимать, что железа участвует в регуляции половой активности. Не являясь эндокринным органом и не выделяя гормонов, тем не менее, по типу обратной связи простата влияет на нейроэндокринные регуляторные центры в центральной нервной системе. Иными словами, она приспосабливается к качеству и интенсивности половой жизни мужчины и помогает адаптироваться к этим условиям ЦНС и высшим центрам. С одной стороны, в этом важность регулярной половой жизни, а с другой – положительное влияние при стимулирующих методиках.
Основные факторы риска возникновения патологии простаты
В каждом случае у пациента есть не одна, а несколько причин, вызывающих патологический процесс в этом органе. Они же значительно влияют на динамику развития заболевания, становление клинической картины, подверженность успешному лечению и общему прогнозу. Из этого разнообразия наибольшая негативная степень доказана для следующих причин:
Варианты изменений и заболеваний предстательной железы
Как и все органы в человеческом теле, простата изменяется во время болезни. Рассмотрим три таких болезненных процесса.
Воспалительные изменения предстательной железы
Чаще всего вызывается бактериальными возбудителями, реже возникает по другим причинам, в том числе и по аутоиммунным. По типу течения может быть в виде острой реакции или хронических изменений. Для острого воспаления характерным является яркость и выраженность клинических проявлений, а также их обратимость при правильной терапии. Общим названием для таких изменений является простатит с дальнейшими уточнениями типа и характера, а также стадии заболевания.
Не воспалительные изменения с увеличением объема
В данном случае речь идёт о ДГПЖ или доброкачественной гипертрофии предстательной железы, иными словами – об аденоме простаты. Суть изменений сводится к тому, что объем органа увеличивается за счет гипертрофии железистой ткани, а так как покрывающая капсула неэластичная, то гипертрофия очень быстро приводит к постепенному перекрытию уретры с характерными клиническими проявлениями. Несмотря на то, что часть клинических проявлений сходна с воспалительными, это не воспаление предстательной железы, и прогностические и лечебные подходы тут должны быть иными.
Неопластические изменения
Онкологические изменения связаны с раковым перерождением клеток и достаточно быстрым их ростом. Гистологически сама простата очень редко является источником онкологии, а рак развивается из парауретральных желез. Но ввиду высокой злокачественности, в процесс быстро вовлекается и сама железа. Поэтому особенно важно вовремя отследить эти изменения в как можно раньше подобрать эффективный метод лечения.
При первых диагностированных изменениях или сомнениях относительно состояния предстательной железы необходимо сразу обратиться к специалисту. Выжидательная тактика, самодиагностика и самолечение опасны, так как можно запустить заболевание до стадии, когда полное выздоровление будет невозможно.
Основные варианты диагностики состояния простаты
С целью установления точного диагноза при подозрениях на патологию, в современной урологии используют следующие методы диагностики:
Решение о необходимости тех или иных вариантов обследования принимает врач-уролог, опираясь на симптоматику.
Массаж простаты: заблуждения и реальность
Если под термином массаж простаты принять любое опосредованное механическое воздействие на предстательную железу, то можно выделить следующие его варианты:
Любое механическое воздействие на ткани предстательной железы является потенциально крайне опасным, рискованным и невозможным при следующих состояниях, вне зависимости от того, кто проводит воздействие – врач, партнерша или сам мужчина:
Проблема состояния простаты очень значима. Это важный фактор для мужского здоровья, комфортной интимной жизни и способности к оплодотворению. При первых подозрениях — обращайтесь к врачу. Сохранить здоровье проще, быстрее и дешевле, чем восстанавливать. И только специалист быстрое быстрое и полное решение проблем.
Дата последней редакции: 19.08.2021
Форма предстательной железы округлая
Аденома предстательной железы — это доброкачественная опухоль, которая развивается из стромы или железистого эпителия простаты.
У 30-40 % мужчин старше 50 лет и 75-90 % старше 65 лет возникают изменения в виде разрастания железистой ткани в области шейки мочевого пузыря.
Что это за заболевание, почему возникает у мужчин после 40 лет, какие первые симптомы и что назначают в качестве лечения, рассмотрим дальше.
Что такое аденома простаты?
Аденома простаты – это доброкачественное новообразование парауретральных желез, располагающихся вокруг уретры в ее простатическом отделе. Основной симптом аденомы простаты — нарушение мочеиспускания вследствие постепенного сдавления уретры одним или несколькими растущими узелками.
При аденоме происходит увеличение органа, что провоцирует сдавливание мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Это нарушает ток урины и приводит к скоплению остаточной мочи. Дополнительно у мужчины может развиться инфекция половых путей, камни пузыря. Увеличение происходит безболезненно, что опасно для быстрой диагностики заболевания.
Предстательная железа: что это такое?
Предстательная железа, также известная как простата, представляет собой орган, расположенный немного ниже мочевого пузыря. Основное предназначение простаты – выработка специфического секрета, который входит в состав спермы. Секрет предстательной железы, определяя консистенцию эякулята (в частности, способствуя его разжижению), содержит в себе витамины, ферменты, иммуноглобулин, ионы цинка и др.
Предстательная железа для мужчин — это «второе сердце», психоэмоциональное состояние и общее здоровье.
К основным функциям предстательной железы относятся:
Причины возникновения
Аденома простаты развивается и растет постепенно. Хоть это заболевание встречается преимущественно среди мужчин пожилого возраста, начальные симптомы можно выявить уже в 30-40 лет. Интересно, что сначала узелки клеток массово образовываются и лишь спустя длительное время начинают разрастаться в размерах.
Причины развития:
Существует ряд сопутствующих факторов, которые могут способствовать развитию аденомы. К ним относят:
Виды аденомы предстательной железы
По строению и расположению различают три вида аденомы:
Симптомы аденомы простаты у мужчин
Существует две группы симптомов аденомы простаты: ирритативные и обструктивные.
К первой группе симптомов при аденоме простаты относится:
В группу обструктивных симптомов, характерных для аденомы простаты, включают:
Первые признаки, на которые нужно обратить внимание:
С осложнением аденомы простаты и перехода ее в тяжелую стадию все симптомы будут усиливаться, что отрицательно скажется на жизни пациента. В отягощенных случаях помочь может только операция, именно поэтому так важно обращать внимание на симптомы. Даже если они повторились 1-2 раза, требуется пройти полноценное обследование.
Аденома предстательной железы у мужчин проходит несколько стадий, каждая из которых сопровождается нарастающими признаками и осложнениями.
Компенсированная форма
Наиболее характерные изменения мочеиспускания этой стадии:
По мере дальнейшего роста простаты и усиления сдавления мочеиспускательного канала появляются следующие симптомы:
Субкомпенсированная стадия
Субкомпенсированная – увеличение простаты достигло уровней, когда это стало сильно сказываться на функции мочевого пузыря выводить урину из организма. Происходят нарушения:
3 стадия аденомы простаты — декомпенсированная
Отмечается падение сократительной способности мочевого пузыря до минимальных пределов, увеличение остаточной мочи может составлять порядка двух литров. Также актуально резкое растягивание мочевого пузыря, при котором его контуры проглядываются в овальной либо шарообразной форме, достигающей пупка, а в некоторых случаях и поднимающейся значительно выше.
Между тем, в ночное время, а после и в дневное, моча систематически либо же постоянно выделяется, происходит это непроизвольным образом, за счет капель переполненного мочевого пузыря.
Сопутствующие симптомы аденомы:
Последствия для мужчины
Осложнения аденомы простаты:
Диагностика
Не будет преувеличением, если мы скажем, что успешная диагностика аденомы простаты напрямую зависит от самого пациента. На самых ранних стадиях именно опрос может дать те индикаторы, по которым специалист сможет заподозрить наличие болезни.
Диагностика состоит из:
Анализ ПСА при аденоме простаты – важный показатель при определении степени заболевания и назначении лечения. Такое исследование рекомендуется проходить каждому мужчине старше 40 лет ежегодно, т.к. оно диагностирует любые отклонения в простате и поможет определить даже рак аденомы простаты.
Рак предстательной железы: проблемы диагностики
 |
Рак предстательной железы (РПЖ) — наиболее частое онкологическое заболевание у мужчин, оно стоит на втором месте по уровню смертности, обусловленной раком. Рак предстательной железы редко встречается в возрасте до 50 лет, но его частота, так же как и смертность от этого заболевания, неуклонно увеличивается с возрастом и достигает максимума на девятом десятке лет жизни. Хотя это в основном болезнь пожилых людей, укорочение жизни от рака простаты составляет, по существующим оценкам, девять лет.
Внедрение в клиническую практику современных методов диагностики рака предстательной железы увеличивает вероятность выявления заболевания на ранних стадиях, когда еще возможно применение радикальных методов лечения.
Диагностика этого заболевания ставит две основные задачи: выявление заболевания и определение стадии и степени распространенности процесса, что имеет решающее значение для выбора лечебной тактики.
Рак предстательной железы выявляется в 4-7% случаев у мужчин в возрасте 50 лет и старше, не имеющих урологической симптоматики и заболеваний мочеполовой системы в анамнезе. Более того, РПЖ 1-2-й стадии, как правило, клинически ничем себя не проявляет, поэтому сбор анамнеза и выявление симптоматики не являются клинически значимыми факторами в диагностике ранних стадий. На более поздних стадиях заболевания больные предъявляют жалобы на затрудненное учащенное мочеиспускание “вялой” струей, ночную поллакиурию. При наличии таких жалоб обязательно более подробное обследование для исключения онкологического заболевания предстательной железы.
| Пальцевое ректальное исследование пока является стандартом для скрининговой диагностики первичной опухоли рака предстательной железы, хотя этот метод считается недостаточно чувствительным для диагностики опухолей, не выходящих за пределы простаты. Опухоль размером 1–1,2 см, как правило, остается незамеченной. Тем не менее пальцевое ректальное исследование можно считать базовым диагностическим методом, обязательным при первичном осмотре |
Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) позволяет определить примерные размеры предстательной железы, ее конфигурацию и консистенцию. Его проводят также с целью выявления доброкачественной гиперплазии простаты, опухолей прямой кишки, хронического простатита, а также для оценки тонуса анального сфинктера. На характер тактильных ощущений может повлиять различное положение больного (на боку, коленно-локтевое и т. д.), а также степень наполненности мочевого пузыря. Специфичность пальцевого ректального исследования в отношении выявления рака простаты невелика: только у 26-34% мужчин с подозрительными результатами обнаруживается рак предстательной железы. Как правило, подозрение на рак простаты при ПРИ возникает лишь на поздних стадиях процесса. Доля ложно-отрицательных диагнозов при этом исследовании достигает 40-60%.
Диагностическими признаками РПЖ при проведении ПРИ являются увеличенный объем и асимметрия простаты, наличие затвердеваний.
Трансректальное ультразвуковое сканирование (ТРУЗ) является основным методом инструментального исследования простаты. Наиболее информативные для выявления первичной опухоли результаты удается получить при продольном трансректальном сканировании. Основной закономерностью является снижение эхогенности в пораженных опухолью участках, хотя патогномоничных ультразвуковых признаков аденокарциномы, по-видимому, не существует, а у 15-20% пациентов, у которых клиническая стадия аденокарциномы предстательной железы установлена другими методами, эхографические изменения отсутствуют. Эхографическими симптомами аденокарциномы простаты являются единичные, четко очерченные фокусы сниженной эхогенности, множественные гипоэхогенные участки с расплывчатыми границами, изо- и гиперэхогенные фокусы. При прорастании опухоли за пределы капсулы предстательной железы на эхограммах наблюдается прорыв капсулы и гиперэхогенной жировой полоски, окружающей ПЖ.
Менее эффективно сканирование в поперечной плоскости, позволяющее лишь изучить симметричность предстательной железы и семенных пузырьков. Возможности трансабдоминального сканирования ограничены из-за низкого разрешения; при этом определяются общие размеры предстательной железы, но дифференцировать ее внутренние структуры не удается.
В целом прогностичность положительного результата при использовании только ТРУЗ не превышает 40-43%, поэтому обязательным является сочетание его с другими методами.
Существует ТРУЗ с использованием цветового допплеровского картирования, позволяющего изучать сосудистую архитектонику простаты. В этом случае наиболее информативным является продольное ультразвуковое сканирование, а для изучения спектральных характеристик кровотока — поперечное сканирование. В участках злокачественного поражения наблюдается снижение индекса резистентности на 12-15% по сравнению с кровотоком неизмененной предстательной железы. Для диагностики и дифференциальной диагностики цветовое допплеровское картирование имеет вспомогательное значение.
| Почти все раковые опухоли, зарождающиеся в простате, являются аденокарциномами. Во многих западноевропейских странах и Америке аденокарцинома простаты — наиболее распространенный вид рака внутренних органов у мужчин; в США в 1991 году было зарегистрировано 122 тыс. заболевших, притом что раком легких в том же году заболели 101 тыс. мужчин. Ежегодная смертность от аденокарциномы простаты составляла в 1983 и 1984 годах 22,7 случая на 100 тыс. населения при заболеваемости 75,3 случаев на 100 тыс. населения. Заболеваемость и смертность от рака простаты имеют тенденцию к увеличению во всех странах. В России с 1985 по 1995 год заболеваемость РПЖ возросла с 6 до 12 случаев на 100 тыс. мужчин |
Важная цель исследований рака каждого органа — найти сывороточные маркеры, которые могут определять присутствие и степень злокачественности заболевания, обеспечивать контроль его развития во времени и подтверждать успех или неудачу лечения. Рак простаты — первое злокачественное заболевание, для которого такая биохимическая оценка стала возможной по уровню простат-специфического антигена (ПСА). При наличии рака предстательной железы в клетках опухоли не только повышается продукция ПСА, но и значительно возрастает синтез антихимотрипсина. В результате увеличивается количество связанной и снижается содержание свободной фракции ПСА при увеличении общей концентрации этого антигена.
Нормальным считается содержание общего ПСА менее 4 нг/л, повышение уровня ПСА более 10 нг/л уже является показанием для проведения детального обследования для исключения рака простаты даже при нормальных данных ПРИ. При высоких цифрах общего ПСА биопсию предстательной железы проводят в обязательном порядке. С целью более точной интерпретации повышенных значений общего ПСА необходимо исследование концентрации свободного ПСА и расчет соотношения свободного и общего ПСА. При значении этого показателя ниже 15% требуется биопсия предстательной железы. При значении более 15% необходимы наблюдение и повторное обследование больного через шесть месяцев. Показатель 15% является границей для дифференциальной диагностики рака предстательной железы и доброкачественной гиперплазии простаты.
В определенных случаях изолированный показатель общего ПСА может соответствовать различным размерам опухоли. Его значимость теряется при наличии низкодифференцированного рака простаты.
Уровень ПСА является наиболее точным маркером для скрининговой диагностики рака предстательной железы, однако его возможности ограничены при определении стадии процесса, так как уровень ПСА не зависит от объема опухоли.
При обнаружении в биоптате картины рака предстательной железы необходимо определение степени дифференцировки опухоли, от которой во многом зависит ее биологическое поведение и, следовательно, дальнейшая лечебная тактика. Общепринятая в России в настоящее время “Гистологическая классификация ВОЗ опухолей предстательной железы” (1980, № 22) основное внимание уделяет формально-гистологическому типу опухоли, который не является определяющим в плане установления ее биологического поведения и выбора наиболее эффективных методов лечения. В этом отношении более продуктивна система степеней гистологической дифференцировки рака предстательной железы по Глиссону (1977), используемая в национальной программе США по борьбе с раком.
Система Глиссона основана преимущественно на гистоархитектурных критериях. Процесс дедифференцировки определяется как потеря способности вновь образующихся опухолевых клеток формировать железы.
Согласно этой системе различают пять степеней дифференцировки опухоли. При изучении препаратов с наличием рака предстательной железы патолог должен выделить две основные картины: “первичную”, или преобладающую, занимающую наибольшую площадь образца, и “вторичную”, т. е. вторую по величине, а затем определить степень дифференцировки по Глиссону каждой из них. Дополнительные участки строения меньших площадей и участки, занимающие меньше 5% общей площади рака, игнорируются. Сумма степеней и определяет индекс Глиссона. В случае практически полной однородности структуры для получения индекса определяемая степень Глиссона удваивается. Чем ниже индекс Глиссона, тем эффективнее лечение и лучше прогноз для больного.
Первые три степени (степени 1, 2, 3), расцениваемые как наиболее хорошо дифференцированные, сходны по структуре с нормальной предстательной железой. Эпителиальные ткани хорошо отграничены от окружающей стромы, железы образованы одним слоем эпителиальных клеток, окружающих железистые просветы. Тем не менее выявляется менее упорядоченное ветвление желез по сравнению с доброкачественными простатическими протоками и ацинусами. Злокачественные железистые структуры имеют тенденцию к разнообразию размеров и формы желез, величины просветов.
Различия первых трех степеней незначительны. Если железы однородны, а признаки инвазии отсутствуют или выражены слабо, опухоль может быть отнесена к 1-й или 2-й степени дифференцировки. Эти степени могут быть также установлены, если клетки имеют светлую цитоплазму, которая более, чем темная, увеличивает сходство с нормальной тканью. В очень маленьких образцах отличие от нормальной ткани должно основываться не только на архитектонике, оно также должно быть подтверждено цитологическими критериями, например очень крупными ядрышками.
Важным исключением из этих правил определения хорошо дифференцированных опухолей является криброзный вариант, который также относится к 3-й степени дифференцировки по Глиссону. Отличие криброзного варианта от рака 4-й степени дифференцировки — небольшие размеры опухолевых комплексов, сопоставимые с размерами крупных протоков, округлая форма, четкие границы, хорошо выраженный стромальный компонент.
Опухоли 4-й степени дифференцировки по Глиссону характеризуются большим разнообразием гистологических проявлений и отсутствием сформированных желез, свойственных первым трем степеням.
Опухоли 5-й степени дифференцировки являются наиболее слабо дифференцированными, с едва различимыми или практически отсутствующими железистыми структурами, с крупными полями опухолевых клеток практически без каких-либо просветов. Опухолевые клетки обычно имеют скудную цитоплазму.
К 5-й степени дифференцировки обычно относят рак типа камедокарциномы. Под этим вариантом описывается интрадуктальный рак с наличием небольших криброзных участков по периферии и с тотальным некрозом клеток в центре опухолевых комплексов. Это единственный вариант рака предстательной железы, в котором отмечается некроз опухолевых клеток. Статистически доказано, что наличие подобных неинвазивных участков связано с крайне плохим прогнозом, сопоставимым с прогнозом при инвазивном раке 5-й степени дифференцировки.
Определение индекса Глиссона при обнаружении рака в биоптате предстательной железы совершенно необходимо. Однако и система Глиссона не лишена недостатков. Во-первых, по биоптату не всегда удается определить биологическое поведение опухоли для индивидуального больного: рак предстательной железы характеризуется большим разнообразием гистологических структур даже в пределах одной опухоли, а биопсийный образец имеет весьма небольшие размеры. Во-вторых, биологическое поведение опухоли может быть обусловлено потерей дифференцировки на небольших участках и не связано с доминирующими структурами.
Более точное предсказание о поведении опухоли можно сделать на основании ее объема, определяемого при радикальной простатэктомии. Объем опухоли, как правило, коррелирует со степенью ее дифференцировки и в равной степени с наличием метастазов в лимфатические узлы и отдаленных метастазов. Поэтому он является важным фактором в определении клинической стадии заболевания и в сочетании со степенью дифференцировки наиболее точно отражает биологическое поведение опухоли.
Компьютерная томография не является эффективным методом, она непригодна для дифференцирования рака предстательной железы и доброкачественной гиперплазии. Главная задача КТ состоит в оценке состояния тазовых и абдоминальных лимфатических узлов. В диагностике поражения лимфатических узлов решающее значение имеет изменение их формы и увеличение размеров более чем на 1–1,5 см.
Магниторезонансная томография (МРТ) позволяет оценить вовлечение в процесс уретры, различных отделов простаты, мочевого пузыря, клетчатки, мышцы, поднимающей наружный сфинктер прямой кишки, семенных пузырьков и лимфатических узлов. Преимущество МРТ по сравнению с КТ состоит в возможности выбора проекции: аксиальной, саггитальной и коронарной. Возможно получение объемного изображения, создаваемого посредством комбинирования коронарной и сагиттальной проекций. МРТ лучше отражает внутрипростатические изменения, чем КТ. Тем не менее распознавание ткани, пораженной доброкачественной или злокачественной опухолью, производится недостаточно надежно.
Скрининг рака простаты должен проводиться начиная с поликлинического отделения. Всем мужчинам старше 50 лет вне зависимости от наличия жалоб один раз в год необходимо выполнение пальцевого ректального исследования и определение уровня ПСА. При повышении ПСА выше 4 нг/мл показано определение соотношения свободного и общего ПСА и выполнение трансректального ультразвукового исследования.
Дальнейшее обследование пациентов предпочтительнее проводить в специализированных стационарах — урологических либо онкологических отделениях. Выполнение трансректальной мультифокальной биопсии простаты показано при повышении ПСА выше 10 нг/мл, в случае, когда соотношение свободного и общего ПСА больше 15%, при выявлении гипоэхогенных зон на трансректальном ульразвуковом сканировании и при наличии пальпируемого твердого образования в предстательной железе.
Всем больным с верифицированным диагнозом необходимо выполнение остеосцинтиграфии для выявления костных метастазов. Применение компьютерной или магниторезонансной томографии показано больным, в отношении которых планируется радикальное хирургическое или лучевое лечение для выяснения состояния тазовых лимфатических узлов.
В диагностике рака предстательной железы только один метод — биопсия — является инвазивным. При выполнении трансректальной биопсии возможно несколько осложнений: инфицирование простаты с последующим развитием острого простатита и уретроррагии. Всем больным, перенесшим биопсию простаты, необходимо назначение пероральных антибиотиков, предпочтительно группы цефалоспоринов, для профилактики воспалительных осложнений. Уретроррагия не бывает обильной и в большинстве случаев прекращается самостоятельно в течение первых суток после биопсии. Абсолютных противопоказаний к проведению диагностического поиска для выявления рака предстательной железы не существует, препятствием может служить только крайне тяжелое состояние больного.