Лекция № 8 Судебно-медицинская экспертиза живых лиц. Экспертиза вреда здоровью, состояния здоровья, определение возраста, притворных и искусственных болезней
1. Экспертиза вреда здоровью
Под вредом здоровью понимают либо телесное повреждение, т. е. нарушение анатомической целости органов и тканей или их физиологических функций, либо заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов внешней среды: физических, химических, биологических, психических.
В задачи судебно-медицинского эксперта входит:
1) установление наличия вреда здоровью (повреждения) и его медицинская характеристика;
2) выяснение механизма образования повреждения, орудия, причинившего его;
3) установление давности нанесения повреждения;
4) определение степени тяжести вреда здоровью;
Судебно-медицинская экспертиза телесных повреждений состоит из следующих этапов:
1) изучение обстоятельств возникновения повреждений по данным, содержащимся в постановлении о производстве экспертизы, по материалам дела, по медицинским документам и обстоятельствам, сообщаемым пострадавшим;
2) судебно-медицинское освидетельствование потерпевшего, подозреваемого, обвиняемого;
3) лабораторные и другие специальные исследования;
4) составление заключения.
При экспертизе телесных повреждений для судебно-медицинского эксперта базовым документом является УК РФ.
Приказ Министерства здравоохранения СССР от 11.12.78 г. № 1208 «О введении в практику Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» действовал до 1996 г. Вступивший в силу новый УК РФ предусматривает ответственность уже за причинение не телесных повреждений, а вреда здоровью, включающего в себя более широкий смысл. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.12.1996 г. № 407 признан утратившим силу вышеуказанный приказ и введены в практику новые «Правила судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью», отвечающие требованиям нового УК РФ. Однако эти Правила как не прошедшие регистрацию в Министерстве юстиции, были отменены в 2001 г. А информационным письмом генеральной прокуратуры и главного судебно-медицинского эксперта Минздрава России от 11.10.01 г. № 102/2199 экспертам было рекомендовано «временно» основывать свою деятельность на положениях правил 1978 г. в редакции УК РФ 1996 г.
Современные правовые условия, характеризующиеся существенными изменениями правового поля вокруг эксперта, ставят перед ним задачу не только осмысленного принятия решения, но и значительно более глубокого понимания значения выполняемой работы для уголовного судопроизводства на основе представлений об ожиданиях юристов от экспертного заключения.
Надежды на то, что рано или поздно будут приняты новые Правила, которые позволят эксперту вновь вернуться к прежней практике определения вреда здоровью, нельзя признать обоснованными, поскольку сама возможность регистрации подобного документа в Министерстве юстиции вызывает сомнение на том основании, что:
1) статьи УК, предусматривающие уголовную ответственность за причинение вреда здоровью, не бланкетные, т. е. для принятия решения по ним не предусмотрено использование какого-либо документа, кроме экспертного заключения;
2) обоснование вывода о степени вреда здоровью должно базироваться на специальных познаниях эксперта, а не на положениях нормативного документа;
3) у экспертов в принципе имеется (и всегда имелась!) объективная возможность принятия решения о степени вреда здоровью без использования какого-либо нормативного документа, что подтверждается современными условиями работы экспертов, характеризующимися фактическим отсутствием Правил.
В УК РФ установлено трехстепенное деление тяжести вреда здоровью: тяжкий вред здоровью, средняя тяжесть вреда здоровью и легкий вред здоровью.
Кроме того, УК РФ предусматривает особые способы причинения повреждений: побои, мучения, истязания, установление которых не входит в компетенцию судебно-медицинского эксперта. Решение этого вопроса относится к компетенции органов дознания, следствия, прокуратуры и суда.
Тяжкий вред здоровью
Квалифицирующими признаками тяжкого вреда здоровью являются (ст. 111 УК РФ):
1) опасность вреда здоровью для жизни человека;
2) длительность расстройства здоровья;
3) стойкая утрата общей трудоспособности;
4) утрата какого-либо органа или утрата органом его функций;
5) утрата зрения, речи, слуха;
6) полная утрата профессиональной трудоспособности;
7) прерывание беременности;
неизгладимое обезображивание лица;
9) психическое расстройство, заболевание наркоманией или токсикоманией.
Для установления тяжести вреда здоровью достаточно наличия одного из квалифицирующих признаков. При наличии нескольких квалифицирующих признаков тяжесть вреда здоровью устанавливается по тому признаку, который соответствует большей тяжести вреда здоровью.
Длительность расстройства здоровья определяют по продолжительности временной утраты трудоспособности (временной нетрудоспособности). При экспертизе тяжести вреда здоровью учитывают как временную, так и стойкую утрату трудоспособности.
При оценке тяжести вреда здоровью, причиненного лицу, страдающему каким-либо заболеванием, следует учитывать только последствия причиненной травмы. Этот вопрос целесообразно решать комиссией экспертов с участием соответствующих специалистов клинического профиля.
При наличии множественных повреждений тяжесть вреда здоровью оценивают раздельно в отношении каждого повреждения.
При повреждении части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией учитывают только последствия травмы.
Небольшие немногочисленные повреждения (ссадины, кровоподтеки, небольшие поверхностные раны), не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, не расценивают как вред здоровью.
Опасные для жизни повреждения. Опасным для жизни является вред здоровью, вызывающий состояние, угрожающее жизни, которое может закончиться смертью. Предотвращение смертельного исхода в результате оказания медицинской помощи не изменяет оценку вреда здоровью как опасного для жизни. Опасным для жизни вредом здоровью могут быть как телесные повреждения, так и заболевания и патологические состояния.
К повреждениям, опасным для жизни, относятся:
1) проникающие ранения черепа в том числе и без повреждения мозга;
2) открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа, за исключением переломов костей лицевого скелета, и изолированные трещины только наружной пластинки свода черепа;
3) ушиб головного мозга тяжелой степени как со сдавлением, так и без сдавления головного мозга;
4) ушиб головного мозга средней степени при наличии симптомов поражения стволового отдела;
5) эпидуральное, субдуральное или субарахноидальное внутричерепные кровоизлияния при наличии угрожающих жизни явлений;
6) проникающие ранения позвоночника, в том числе и без повреждения спинного мозга;
7) переломо-вывихи и переломы тел или дуг шейных позвонков, а также односторонние переломы дуг 1-го и 2-го шейных позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга;
вывихи шейных позвонков;
9) закрытые повреждения спинного мозга в шейном отделе;
10) перелом или переломо-вывих одного или нескольких грудных или поясничных позвонков с нарушением функции спинного мозга или с наличием клинически установленного шока тяжелой степени;
11) закрытые повреждения грудных, поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга, сопровождающиеся тяжелым спинальным шоком или нарушением функции тазовых органов;
12) проникающие ранения глотки, гортани, трахеи, пищевода, а также повреждения щитовидной и вилочковой желез;
13) закрытые переломы хрящей гортани и трахеи с разрывами слизистой оболочки, сопровождающиеся шоком тяжелой степени или расстройствами дыхания либо иными угрожающими жизни явлениями;
14) ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда или в клетчатку средостения, в том числе и без повреждения внутренних органов;
15) ранения живота, проникающие в полость брюшины, в том числе и без повреждения внутренних органов;
16) закрытые повреждения органов грудной или брюшной полости, полости таза, а также органов забрюшинного пространства при наличии угрожающих жизни явлений;
17) ранения, проникающие в полость мочевого пузыря, верхнего и среднего отделов прямой кишки;
18) другие открытые ранения органов забрюшинного пространства (почки, надпочечники, поджелудочная железа);
19) разрыв внутреннего органа грудной или брюшной полостей, или полости таза, или забрюшинного пространства, или разрыв диафрагмы, или разрыв предстательной железы, или разрыв мочеточника, или разрыв перепончатой части мочеиспускательного канала;
20) открытые переломы длинных трубчатых костей – плечевой, бедренной и большеберцовой;
21) двусторонние переломы заднего полукольца таза с разрывом подвздошно-крестцового сочленения и нарушением непрерывности тазового кольца или двойные переломы тазового кольца в передней и задней части с нарушением его непрерывности;
22) переломы костей таза, сопровождающиеся шоком тяжелой степени или массивной кровопотерей либо разрывом перепончатой части уретры;
23) открытые повреждения тазобедренного и коленного суставов;
24) повреждения крупного кровеносного сосуда: аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, плечевой, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен;
25) повреждение, повлекшее за собой шок тяжелой степени или массивную кровопотерю, вызвавшую коллапс, клинически выраженную жировую или газовую эмболию, травматический токсикоз с явлениями острой почечной недостаточности;
26) термические ожоги тела III–IV степеней, занимающие не менее 15 % поверхности тела; ожоги III степени более 20 % поверхности тела; ожоги II степени свыше 30 % поверхности тела, а также ожоги меньшей площади, сопровождающиеся шоком тяжелой степени;
27) ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели;
28) ожоги химическими соединениями (концентрированными кислотами, едкими щелочами, различными прижигающими веществами), вызвавшими помимо местного общетоксическое действие, угрожающее жизни;
29) сдавление органов шеи и другие виды механической асфиксии, сопровождающиеся выраженным комплексом угрожающих жизни явлений (расстройство мозгового кровообращения, потеря сознания, амнезия и др.), если это установлено объективными данными.
К опасным для жизни относятся повреждения, если они повлекли за собой угрожающее жизни состояние. Опасными для жизни являются также заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных внешних факторов и закономерно осложняющиеся угрожающим жизни состоянием или сами представляющие угрозу для жизни человека. К ним относятся:
1) шок тяжелой степени различной этиологии;
2) кома различной этиологии;
3) массивная кровопотеря;
4) острая сердечная или сосудистая недостаточность, коллапс;
5) тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения;
6) острая почечная или острая печеночная недостаточность;
7) острая дыхательная недостаточность тяжелой степени;
гнойно-септическое состояние;
9) расстройства регионального и органного кровообращения, приводящие к инфаркту внутренних органов, гангрене конечностей, газовой или жировой эмболии сосудов головного мозга, тромбоэмболии;
10) сочетание угрожающих жизни состояний.
Повреждения, относящиеся к тяжким по исходу и последствиям
1. Потеря зрения – полная стойкая слепота на оба глаза или такое состояние, когда имеется понижение зрения до остроты 0,04 и ниже (до счета пальцев на расстоянии 2 метров и до светоощущения). Потеря зрения на один глаз влечет за собой стойкую утрату трудоспособности свыше одной трети и по этому признаку относится к тяжким телесным повреждениям.
2. Потеря слуха – стойкая полная глухота на оба уха или такое необратимое состояние, когда потерпевший не слышит разговорной речи на расстоянии 3–5 см от ушной раковины.
3. Потеря органа или утрата органом его функции:
1) потеря руки, ноги, т. е. отделение их от туловища или утрата ими функции (паралич или иное состояние, исключающее их деятельность); под анатомической потерей руки или ноги следует понимать как отделение от туловища всей руки или ноги, так и ампутацию на уровне не ниже локтевого или коленного суставов;
2) потеря речи – потеря способности выражать свои мысли членораздельными звуками, понятными для окружающих, либо потеря голоса;
3) потеря производительной способности, заключающаяся в потере способности к оплодотворению, зачатию и деторождению;
4) прерывание беременности – установление как факта не представляет труда. Сложнее установить прямую причинную связь между травмой и прерыванием беременности. Экспертиза должна проводиться в стационаре, где решается вопрос, является ли прерывание беременности прямым следствием травмы или оно совпало по времени и вызвано другими причинами: патологией беременности, особенностями ее течения и т. д.;
5) психическое расстройство – если оно возникло в результате полученного повреждения; определяется судебно-психиатрической экспертизой;
6) расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой трудоспособности не менее чем на 1/3 (при определившемся исходе). Стойкая – постоянная, практически на всю жизнь. Установление этого признака производится после определившегося исхода повреждения и/или окончания лечения;
7) неизгладимое обезображивание лица – остаточные патологические изменения (рубцы, деформации, изменения мимики и пр.), устранение которых требует оперативного вмешательства (косметической операции). Установление факта обезображивания лица не входит в компетенцию судебно-медицинского эксперта, так как это понятие является не медицинским, а эстетическим. Эксперт может определить только неизгладимость тех или иных повреждений и их последствий. Возможность устранения обезображивания лица с помощью косметической операции при этом не учитывается.
Вред здоровью средней тяжести
Критериями причинения вреда здоровью средней тяжести являются (ст. 112 УК РФ):
1) отсутствие опасности для жизни;
2) отсутствие последствий, указанных в ст. 111 УК РФ;
3) длительное расстройство здоровья – временная утрата трудоспособности продолжительностью более от 21 до 120 дней;
4) значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть – стойкая утрата общей трудоспособности от 10 до 33 %.
Легкий вред здоровью
Признаками легкого вреда здоровью являются (ст. 115 УК РФ):
1) кратковременное расстройство здоровья – временная утрата трудоспособности продолжительностью более 6, но не свыше 21 дня;
2) незначительная стойкая утрата трудоспособности – стойкая утрата общей трудоспособности, равная 10 %.
Состояние здоровья устанавливается в связи с гражданским или уголовным процессом. Экспертиза назначается, например, для определения способности свидетельствуемого к физическому труду или к работе по определенной специальности, для выяснения возможности допроса следователем или вызова, доставления в суд свидетеля, потерпевшего, обвиняемого, для установления возможности отбывания подсудимым назначенного наказания и в других случаях.
Перед проведением экспертизы представитель органов дознания, следователь или суд должны собрать и представить судебно-медицинскому эксперту для изучения всю медицинскую документацию тех лечебных учреждений, где свидетельствуемый ранее лечился. Экспертиза производится комиссионно с включением в состав комиссии, помимо судебно-медицинского эксперта, необходимых врачей других специальностей.
Судебно-медицинская экспертиза живых лиц
СОДЕРЖАНИЕ
1. Судебно-медицинская экспертиза несмертельных повреждений
2. Виды судебно-медицинской экспертизы живых лиц
3. Особенности служебного расследования случаев неблагоприятных исходов медицинской помощи
Каждый человек, получивший повреждения тела, может обратиться за помощью к любому врачу, который обязан не только оказать эту помощь, но и зафиксировать повреждения, тщательно их описав. Это необходимо, так как вся медицинская документация может быть затребована следствием и судом. Самому пострадавшему никакие справки или медицинское заключение не выдаются, их предоставляют только по требованию официальных лиц. По поводу телесных повреждений у потерпевших, подозреваемых или обвиняемых с целью определения степени тяжести вреда здоровью, судебно-медицинская экспертиза проводится в 90% случаев.
Телесное повреждение — это причинение вреда здоровью, выразившееся в нарушении анатомической целости или физиологической функции тканей или органов под воздействием факторов внешней среды.
Судебно-медицинская экспертиза живых лиц проводится только по постановлению органов дознания, следствия или по определению суда. Освидетельствование происходит в амбулаториях судебно-медицинской экспертизы или в больницах. В исключительных случаях судебно-медицинская экспертиза может быть проведена дома у освидетельствуемого, который по медицинским показаниям не может явиться для проведения экспертизы в другое место. Для окончательного заключения судебно-медицинский эксперт, проведя обследование пострадавшего, подозреваемого, обвиняемого или свидетеля, может назначить повторную экспертизу через некоторое время, когда можно будет окончательно судить о степени утраты трудоспособности. Для углубленного обследования освидетельствуемого в динамике в особо трудных ситуациях экспертизу переносят в стационарные условия. Комиссионная судебно-медицинская экспертиза назначается в сложных и спорных случаях.
Степень причиненного вреда здоровью определяется только на основании осмотра освидетельствуемого. Лишь в исключительных случаях судебно-медицинская экспертиза пострадавшего проводится по медицинским документам, если они содержат исчерпывающие сведения о повреждении, состоянии потерпевшего в момент травмы и об исходе повреждения. По результатам любого вида экспертизы живых лиц должен быть составлен акт (заключение) судебно-медицинского освидетельствования.
Судебно-медицинская экспертиза живых лиц проводится для разрешения следующих вопросов:
– определения степени вреда здоровью и в связи с этим степени утраты трудоспособности;
– определения состояния здоровья;
– наличия притворных и искусственных болезней;
– установления половой зрелости, а также половой неприкосновенности;
– установления производительной способности;
– установления беременности, бывших родов или аборта;
– установления изнасилования; заражения венерической болезнью; развратных действий; спорного отцовства, материнства и подмены детей; установления возраста.
1. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА НЕСМЕРТЕЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Вид и характер телесных повреждений устанавливают на основании их осмотра (ссадина, царапина, рана). Давность повреждения определяют по изменениям, обнаруженным при освидетельствовании. Например, краснота, припухлость, болезненность указывают на то, что повреждения могли быть причинены от нескольких десятков минут до нескольких часов тому назад. Давность кровоподтека устанавливается по изменению его цвета. Вид и характер воспаления вокруг раны, а также признаки ее заживления могут указывать на давность причинения повреждения. О давности переломов костей судят на основании развития костной мозоли. Следует подчеркнуть, что чем раньше проведено освидетельствование, тем точнее можно определить давность повреждения.
Тяжкий вред здоровью в судебно-медицинской практике предусматривает две группы телесных повреждений, влекущих опасность для жизни пострадавшего.
1-я группа обусловлена самими телесными повреждениями:
– переломы костей черепа и ушибы головного мозга;
– переломы или вывихи шейных и грудных позвонков, так как при этом очень часто возникает тяжелая травма спинного мозга;
– переломы костей таза;
– повреждения спинного мозга;
– разрывы внутренних органов (при ударах тупыми твердыми предметами или при ударах о тупые твердые предметы);
– ранения крупных кровеносных сосудов, к которым относятся аорта, сонные артерии, подключичные, подмышечные, бедренные артерии и соответствующие вены;
– ожоги III и IV степени 30% поверхности тела.
Тяжкий вред здоровью определяется рядом признаков, не опасных для жизни потерпевшего. К ним относятся:
1. стойкая потеря зрения, под которой понимается полная слепота на оба глаза или односторонняя слепота, так как она сопровождается потерей общей трудоспособности больше чем на одну треть; стойкая потеря слуха, когда у пострадавшего развивается глухота или тяжелая тугоухость на оба уха с неспособностью слышать звук на расстоянии 3-5 см от ушной раковины; потеря речи, т.е. неизлечимая потеря способности членораздельно выражать мысли. Исходя из этого определения, потерей речи следует считать и резко выраженное заикание;
2. утрата какого-либо органа или его функции. Например, при переломе трубчатой кости может образоваться ложный сустав в области перелома и при сохранении верхней конечности она потеряет свою функцию;
3. стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть, что устанавливается лишь после окончательного исхода повреждения по официальной таблице для установления процента утраты трудоспособности. У детей степень утраты трудоспособности определяется исходя из нетрудоспособности, которая возникнет в будущем;
4. полная утрата профессиональной трудоспособности. Так, потеря музыкантом любого пальца полностью лишает его способности к выполнению профессиональных функций;
5. потеря производительной способности подразумевает как потерю способности совершения полового акта, так и потерю способности к оплодотворению, зачатию, деторождению и вскармливанию. Такие ситуации могут возникнуть при ампутации полового члена, кастрации, появившихся в результате травмы, рубцовых изменениях входа во влагалище и самого влагалища, ампутации матки в результате ее травмы при аборте, в том числе криминальном, заражении венерической болезнью, которая привела к воспалению маточных труб, что препятствует зачатию; прерывание беременности вне зависимости от ее срока, если оно не связано с индивидуальными особенностями потерпевшей, а стоит в причинной связи с полученными телесными повреждениями;
7. психическое расстройство, если оно возникло в результате причиненных повреждений;
8. заболевание наркоманией или токсикоманией, которое само явилось повреждением или возникло в результате лечения повреждения.
Вред здоровью средней тяжести характеризуется отсутствием опасности для жизни потерпевшего, но длительным, более 3 нед, расстройством здоровья (например, перелом ноги, разрыв сухожилий суставов и пр.) или стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть (от 10 до 30%).
2. ВИДЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ЖИВЫХ ЛИЦ
Экспертиза состояния здоровья
Эта экспертиза назначается тогда, когда возникает следующие вопросы:
– может ли человек, например, заключенный, по состоянию здоровья выполнять ту или иную работу;
– когда человек отказывается являться на допрос к следователю или в суд, например, в качестве свидетеля, ссылаясь на болезнь, в то время как предъявляемые им медицинские документы вызывают сомнение;
– в случае уклонения призывника от военной службы;
– при симуляции военнослужащим заболевания, препятствующего несению службы.
В зависимости от обстоятельств дела экспертиза проводится в амбулатории, больнице и на дому свидетельствуемого. Этот вид экспертизы обычно проводится комиссионно с участием врачей нескольких специальностей.
Судебно-медицинская экспертиза потерпевшего, находящегося в стационаре
Большинство пострадавших со средним или тяжким вредом здоровью, как правило, госпитализируются и длительный период находятся на стационарном лечении. В то же время своевременное и полноценное расследование каждого уголовного дела в связи с нанесением телесных повреждений немыслимо без экспертного заключения. В подобных случаях возникает необходимость в проведении экспертизы в стационаре. Следователь представляет эксперту постановление о назначении экспертизы, и судебно-медицинский эксперт является в стационар, предъявляет заведующему отделением и лечащему врачу служебное удостоверение и документ о назначении экспертизы.
Органы здравоохранения обязаны оказывать судебно-медицинским экспертам содействие при проведении экспертизы. Эксперту предоставляется возможность детально ознакомиться с историей болезни и сделать из нее необходимые выписки, он может побеседовать с лечащим врачом и уточнить некоторые вопросы, касающиеся состояния больного, прогноза и т. п. Затем эксперт, если состояние пострадавшего это позволяет, направляется в палату и беседует с потерпевшим. В ходе беседы эксперт может выяснить интересующие его обстоятельства нанесения повреждений и иные вопросы, относящиеся к предмету экспертизы. Он интересуется жалобами пострадавшего и указывает их в акте, осматривает тело и описывает имеющиеся повреждения. Эта часть работы эксперта в стационаре особенно важна, так как в истории болезни далеко не всегда отражаются и детально описываются все имеющиеся на теле повреждения.
Нередко описание повреждений в истории болезни является неполным или неточным, а иногда вообще отсутствует, и врач ограничивается диагностическими (иногда неверными) терминами («ушибленная» или «рубленая» рана). Поэтому осмотр пострадавшего и полноценное описание экспертом повреждений необходимы при проведении освидетельствования в стационаре. В неясных случаях эксперт может присутствовать при перевязке и совместно с лечащим врачом осмотреть особенности повреждения, что позволит уточнить его происхождение, механизм образования. Судебно-медицинский эксперт может обратить внимание лечащих врачей на недочеты при описании повреждений и оформлении истории болезни, что позволит избежать подобных ошибок в будущем, будет способствовать улучшению качества оказания медицинской помощи и повысит роль истории болезни как юридического документа.
В процессе освидетельствования может возникнуть необходимость в проведении каких-либо дополнительных лабораторных или клинических исследований, важных для экспертного заключения, и тогда по просьбе эксперта лечащий врач назначает или проводит такие исследования. Если клиническая картина не совсем ясна или не определился исход повреждения, то судебно-медицинский эксперт откладывает формулировку заключения. В противном случае после освидетельствования сразу оформляется акт, который печатается в двух экземплярах. Первый экземпляр, как обычно, передается под расписку или высылается по почте следователю, а второй хранится в экспертном учреждении.
Экспертиза притворных болезней
При проведении различных видов судебно-медицинской экспертизы иногда приходится сталкиваться с притворством, обманом, желанием освидетельствуемого неправильно представить состояние своего здоровья. Эксперту приходится сталкиваться с обманом в виде симуляции, аггравации, диссимуляции, а также с членовредительством и притворными болезнями.
Симуляция по сути близка искусственным болезням, т.е. к вызванным умышленно симптомам каких-либо заболеваний, обычно с помощью лекарственных препаратов или каких-либо веществ, не вызывающих истинного расстройства здоровья. Так, например, желтуху, симптом многих заболеваний, можно вызвать приемом лекарственного препарата акрихина. Повышения артериального давления как симптома гипертонической болезни можно добиться, принимая лекарственный препарат эфедрин. Нарушение сердечно-сосудистой системы в виде повышенного сердцебиения, напряжения пульса получают путем употребления большого количества черного кофе в сочетании с интенсивным курением и физической нагрузкой.
Экспертиза членовредительства и искусственных болезней
Самоповреждением, или членовредительством, называется умышленное причинение вреда своему здоровью путем повреждения органов или тканей, а также путем вызывания искусственного заболевания. Членовредительство наблюдается в случаях уклонения от воинской службы, для получения больничного листа или страхового вознаграждения и т.д. Самоповреждение наблюдается и у психически больных. Наркоманию также можно рассматривать как самоповреждение, так как она вызывает тяжелые изменения в организме, хотя в большинстве случаев наркотики человек начинает применять сам и осознанно, представляя последствия своих действий.
Искусственные заболевания- это действительные заболевания, умышленно вызванные с помощью различных средств и способов. Они близки членовредительству по сути, но отличаются от самоповреждения тем, что при них нет открытого повреждения органа или ткани и они носят характер внутренней болезни. Так, с помощью подкожного введения керосина, скипидара, инородных тел, кала, зубного налета вызывают гнойное воспаление подкожной клетчатки. При введении под кожу или в суставную сумку парафина, машинного масла, вазелина получают подобие опухоли. Путем прикладывания горячих и раскаленных предметов получают ожоги различных частей тела с последующим образованием язв. Втирание в кожу раздражающих или едких веществ получают дерматит (воспаление кожи) с образованием волдырей.
Арсенал способов создания искусственных болезней, особенно в местах заключения, постоянно растет. Распознать искусственные болезни часто чрезвычайно сложно, тем более что симуляцию, притворную или искусственную болезнь необходимо не только распознать, но и доказать. Вместе с тем всегда остается опасность принять за симулянта действительно больного человека, и только большой опыт, терпение и доброжелательность врача помогают безошибочно провести эту сложную экспертизу.
Экспертиза полового состояния
При экспертизе учитываются особенности развития наружных и внутренних половых органов, выделений из них (менструальные выделения, семенная жидкость), половое влечение, психическое развитие. При необходимости может быть проведено стационарное обследование с изучением эндокринного статуса субъекта. Особые сложности возникают при экспертизе трансвеститов, так как у этих людей и внутренние, и наружные половые органы сформированы правильно, без каких-либо отклонений, но психика, психология, внутреннее духовное состояние, образ и характер мышления, восприятие окружающей действительности соответствуют противоположному полу. В этих случаях проводится комиссионная судебно-медицинская экспертиза с участием психиатра, психолога, гинеколога, уролога, эндокринолога и судебно-медицинского эксперта, а иногда судебно-психиатрическая экспертиза.
Определение половой зрелости проводится наиболее часто у женщин в связи с делами о клевете, оскорблении, о половых преступлениях, развратных действиях с малолетними, в связи с половым сношением с лицом, не достигшим брачного возраста, по поводу вступления в брак с лицом, не достигшим половой зрелости, в делах об изнасиловании. Под половой зрелостью понимают законченное формирование женского организма, когда половая жизнь, зачатие, беременность, роды и вскармливание ребенка не приводят к расстройству здоровья. Половая зрелость свидетельствует о способности к выполнению материнских функций. При проведении этой экспертизы учитывается общее развитие организма; развитие половых органов; способность к совокуплению, вынашиванию плода и родоразрешению; способность к вскармливанию ребенка и его воспитанию. Для установления каждого из этих признаков существуют определенные методики и антропометрические параметры. К проведению этой судебно-медицинской экспертизы в качестве экспертов часто привлекаются гинекологи и психологи. Тем не менее экспертное заключение может констатировать лишь явное достижение или явное недостижение половой зрелости.
Установление половой неприкосновенности производится в случаях обвинений в изнасиловании или покушении на изнасилование, в связи с клеветой и оскорблением девушки, при развратных действиях с малолетними, изредка при обвинении врача в нарушении девственности пациентки при гинекологическом обследовании и в некоторых других ситуациях.
Нарушение половой неприкосновенности устанавливают по разрывам девственной плевы. Характер этих разрывов, а также особенности их заживления позволяют ориентировочно определять и время дефлорации, что является одной из основных задач экспертизы. Свежие разрывы девственной плевы сопровождаются яркими признаками. Разрывы заживают в течение 7-14 сут. В случае массивной травмы или воспаления дефлорированной плевы ее заживление затягивается до 18-20 сут. После полного заживления разрывов давность нарушения девственной плевы установить нельзя. В настоящее время стала доступной пластическая операция ушивания поврежденной девственной плевы с целью имитации девственности. При судебно-медицинской экспертизе выявление результатов такой операции не вызывает особых затруднений, но время ее проведения обычно удается установить только с помощью медицинских документов.
Установление беременности, бывших родов, аборта. Поводами к проведению экспертизы служат изнасилование, развратные действия, подозрение на детоубийство, определение тяжести вреда здоровью в результате прерывания беременности, дела о спорном отцовстве и материнстве, установление незаконного прерывания беременности (аборта), его давности, способа проведения, бракоразводные дела и алиментные иски, дела о наследстве. К проведению этих видов экспертиз обычно привлекаются акушеры-гинекологи.
Чем раньше после родов проводится экспертиза, тем легче выявление бывших родов. Известны сроки уменьшения размеров матки, выделении из половых органов, изменения состава женского молока в зависимости от продолжительности кормления ребенка, изменения гормонального статуса. Однако после восстановления физиологического состояния половых органов и организма женщины в целом экспертиза бывших родов встречает определенные трудности, хотя она и возможна на основании ряда изменений половых путей, сохраняющихся навсегда.
При проведении судебно-медицинской экспертизы бывшего аборта перед экспертом ставят вопросы о том, была ли у освидетельствуемой беременность, имел ли место аборт, если имел, то был ли он криминальным или самопроизвольным, в каком сроке беременности имел место аборт и сколько времени прошло с момента аборта, каким способом произведен аборт и причинен ли при этом вред здоровью освидетельствуемой, соответствует ли способ проведения аборта тому, что указывает освидетельствуемая.
Криминальный аборт нередко заканчивается бесплодием в результате возникновения хронического воспалительного процесса в полости матки, а также смертью женщины от воздушной эмболии или сепсиса. Воздух может попасть в кровеносные сосуды при введении в полость матки мыльной пены, содержащей пузырьки воздуха. Воздух может попасть из спринцовки при введении различных жидкостей, которые отделяют плодное яйцо, и при этом происходит повреждение сосудов. Попавшие в кровоток воздушные пузырьки (эмболы) с током крови переносятся в сердце, вызывая его рефлекторную остановку. Мелкие пузырьки воздуха могут попасть в легкие, а также в головной мозг. При проведении криминального аборта в антисанитарных условиях в родовые пути могут попасть гноеродные микроорганизмы, которые через поврежденные сосуды с током крови разносятся в различные органы, вызывая образование множественных гнойников. Это осложнение носит название «сепсис», чрезвычайно опасно и в большинстве случаев приводит женщину к смерти. Судебно-медицинская экспертиза может установить как воздушную эмболию, так и сепсис и поэтому способна ответить на вопрос о связи криминального аборта со смертью пострадавшей, а если женщина останется жива, на вопрос о тяжести вреда здоровью.
Судебно-медицинская экспертиза по поводу заражения ВИЧ-инфекцией и венерическими болезнями. Эта экспертиза очень сложна, так как диагностика ВИЧ—инфекции, заканчивающегося СПИДом, возможна только на основании специальных клинических и лабораторных исследований. То же относится и к диагностике венерических болезней (сифилиса, гонореи, мягкого шанкра, венерической гранулемы). Умышленное заражение и тем, и другим является преступлением. В делах по таким преступлениям может быть назначена судебно-медицинская экспертиза. Эти болезни передаются половым путем, и заражение ими может произойти при добровольном половом акте, при изнасиловании, развратных действиях, а также при мужеложстве. ВИЧ-инфекция может быть занесена и в кровь при нарушении правил переливания и взятия крови, наркоманами, пользующимися для внутривенного введения наркотика одним шприцем, а также при других обстоятельствах, сопровождающихся возможностью перенесения ВИЧ-инфекции от больного здоровому через кровь.
Обычно после установления диагноза ВИЧ-инфекции или венерической болезни в специализированном лечебном учреждении перед судебно-медицинской экспертизой встает вопрос о том, кто из партнеров кого заразил, хотя установить это трудно, а порой невозможно. Однако если у партнеров имеются разные стадии заболевания, то источником заражения, по всей вероятности, будет тот, у кого имеется более поздняя стадия болезни. Если у партнеров наблюдается одна и та же стадия заболевания и одинаковая выраженность симптомов болезни, то установить источник заражения медицинским путем невозможно.
3. ОСОБЕННОСТИ СЛУЖЕБНОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЕВ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
При расследовании дел о профессиональных нарушениях медицинских работников следователь, помимо сложности самого дела, трудностей в юридической квалификации действий (бездействия) медперсонала, встречается и со специфическими сложностями. Поэтому предварительно проводится служебная проверка поступившего в прокуратуру сигнала. Члены ведомственных (административных) комиссий, которые выделяются для проверки обоснованности жалобы, являясь высококвалифицированными врачами каждый в своей специальности, не обладают соответствующим экспертным опытом, они не предупреждаются об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Поэтому в силу неосведомленности в юридическом значении каждого слова своих заключений, а также в силу часто встречающегося желания не подвести коллег, врача, попавшего в трудное положение, зачастую допускают необоснованное толкование происходящего. При этом они не несут уголовной ответственности за свое заключение. Это обстоятельство должно побуждать следователей и суд тщательно изучать результаты ведомственных проверок, подвергать их анализу, зачастую прибегая к другим специалистам того же профиля. Экспертная практика показывает, что результаты служебных проверок и выводы группы судебно-медицинских экспертов достаточно часто не совпадают по существу. Причем желание «выгородить», «выручить» коллегу далеко не всегда является превалирующим.
Опыт работы с ведомственными заключениями, составленными при участии квалифицированных врачей, позволяет сделать некоторые рекомендации членам административных комиссий:
– при проведении проверок следует стремиться к предельной объективности;
– необходимо всегда помнить, что за каждой жалобой, каждым заявлением всегда стоят по меньшей мере две стороны. Одна из них наверняка не будет удовлетворена заключением членов комиссии и будет критиковать ее заключение;
– отстаивать свою точку зрения в научном споре, в судебной дискуссии с не менее подготовленными специалистами;
– текст ведомственного документа проверки должен излагаться по возможности просто, доступно, понятным языком для не медиков;
– избегать перегрузки текста специальными терминами или переводить в скобках специальные термины в их близком русском значении;
– подлинные медицинские документы должны быть изложены точно, используемые сокращения должны быть понятны и не искажать суть дела.
Исключительно важно, чтобы заключение комиссии было научно обосновано, формулировка понятна, однозначна, находилась бы в пределах компетенции не только врача, но и юриста. Не должны употребляться слова и понятия, имеющие юридический смысл: «вина», «ошибка», «неосторожное действие», «халатность», «небрежность», «несчастный случай».
– при отсутствии необходимых для экспертизы подлинных медицинских и юридических документов;
– при необходимости эксгумации трупа для повторного его исследования;
– при отсутствии достоверных, научно обоснованных методик исследования, либо специалистов соответствующего профиля, либо оборудования;
– при несоответствии экспертного задания пределам специальных познаний судебно-медицинских экспертов.
Письменный мотивированный отказ от производства экспертизы вместе с материалами дела должен быть направлен не позднее 5 дней с момента их получения. В случаях невозможности ответа на все вопросы, заключение должно содержать ответы на вопросы постановления, исходя из имеющихся возможностей.
После регистрации постановление вместе с материалами дела (уголовного или гражданского), иногда медицинские документы, вещественные доказательства передаются начальнику бюро или руководителю другого учреждения, где проводится экспертиза. Последние изучают документы и устанавливают их полноценность для ответа на поставленные вопросы. Затем либо сам руководитель, либо зав.отделом сложных экспертиз, если ему передается дело, в течение не более 3 дней устанавливает необходимый объем, характер исследований, персональный состав экспертной комиссии. Если привлекаются эксперты из других учреждений, то предварительно об этом ставится в известность его руководитель. Начальник бюро СМЭ разъясняет экспертам их права и обязанности в соответствии с УПК и от имени следователя, предупреждая об ответственности за дачу заведомо ложного заключения, определяет срок проведения экспертизы, который может быть продлен при необходимости предоставления дополнительных материалов либо иного способа ее проведения. Об этом письменно извещают лицо, назначившее экспертизу.
Персональный состав экспертной группы определяет лицо, назначившее экспертизу, либо руководитель учреждения, которому поручено ее производство. Обычно это бюро СМЭ, хотя это может быть кафедра судебной медицины вуза. Комиссионный характер экспертизы определяет орган или лицо, назначившее экспертизу, либо руководитель экспертного учреждения. Комиссия экспертов согласует цели, последовательность, объем исследований исходя из поставленных перед ней вопросов. Каждый член комиссии независимо и самостоятельно проводит исследования, оценивает результаты и формулирует выводы. Один из экспертов, обычно назначаемый руководителем отдела или учреждения, является организатором, не отличаясь от других процессуально. Если эксперты пришли к единому мнению, то все они подписывают общее заключение или мотивированный отказ от дачи заключения. В случае разногласий каждый может написать свое отдельное заключение.
В заключении указывается, какие исследования и в каком объеме он провел, к каким выводам пришел каждый эксперт, за которое он подписывается и несет ответственность. Если делается общий вывод, то указываются подробные основания и кем они установлены. Важно, что закон не допускает вмешательства в ход исследований присутствующих при производстве экспертизы участников процесса, а при составлении заключения и совещании комиссии не разрешается и присутствие следователя или других участников процесса.
В выводах, являющихся ответами на вопросы следствия, суда, в их последовательности, изложенной следователем, соблюдается соответствующий вопросам порядок ответов с обязательным указанием вопросов, на которые следуют ответы. Выводы, по которым вопросы не поставлены, но они вытекают из существа дела, излагаются в конце. Выводы должны быть изложены ясно, конкретно, со ссылками на фактические данные и нормативные документы, не должны допускать различного толкования. Не допускается выход экспертов за пределы компетенции судебно-медицинского эксперта, так, в частности, не следует делать выводы о вине и ответственности, наличии состава преступления, умысле, ошибке, поскольку все это вне пределов профессиональной компетенции. Никто не вправе отстранять эксперта от начатого исследования или аннулировать его заключение.
В зависимости от обстоятельств дела при проведении экспертиз по делам профессиональных правонарушений медицинских работников могут возникать разные вопросы. Постановка их диктуется конкретной фабулой или возникшими при расследовании версиями, вытекающими из жалобы потерпевшего или его близких, патологоанатомического исследования трупа, результатов ведомственных проверок; сведений, добытых в процессе предварительного следствия и пр.
Представители ряда врачебных профессий (хирурги, акушеры, реаниматологи и др.), как и сотрудники милиции или пожарной охраны, в своей деятельности сталкиваются с опасностями, когда избежать противоправных действий для достижения результата невозможно, и поэтому они вынуждены выбирать из двух зол меньшее. Законодательство предусматривает такую возможность с тем, чтобы при нанесении вреда охраняемым уголовным законом интересам избежать преступления. К таким обстоятельствам относятся юридические понятия «крайняя необходимость» и «обоснованный риск».
Моральный вред
Под моральным вредом законодательство понимает нравственное или физическое страдание, причиненное действиями, посягающими на личные, неимущественные права либо на принадлежащие гражданину нематериальные блага. Прежде всего это жизнь и здоровье человека, личная и семейная тайна, которым может быть нанесен вред в процессе профессиональных действий или бездействия медицинского работника. Ненадлежащее врачевание приводит помимо прямого вреда жизни и здоровью человека и к моральному вреду. Это физические и психические страдания, унижение достоинства личности, посягательства на честь, достоинство и деловую репутацию человека, неприкосновенность частной жизни.
Например, грубость, проявляемое неуважение к пациенту, унижение его достоинства, причинение ему боли, страданий, когда их можно избежать, являются моральным вредом, который подлежит компенсации, так как нарушает законные права пациента. Наряду с возмещением вреда, причиненного здоровью, выразившегося в стойкой утрате трудоспособности, например, из-за укорочения конечности после ненадлежащего лечения перелома конечности, пациент вправе требовать возмещения морального вреда, так как стал хромым. И то, и другое чаще всего возмещается определенной суммой, которая в итоге определяется судом. Причем, если возмещение вреда жизни или здоровью основано на объективных показателях, то компенсация морального вреда оценивается произвольно пострадавшим и судом с учетом разумной достаточности и реальных возможностей причинителя вреда.
Моральный вред может быть причинен в связи с потерей близкого человека, разглашением врачебной тайны, заболевания, возникшего в результате нравственного страдания. Моральный вред может включать и потерю других неимущественных прав. Наряду с правами пациента не надо забывать о правах врача, которые вместе с другими мерами по социальной защите медицинского работника также предусмотрены jсновами законодательства об охране здоровья граждан. Врач имеет право на защиту своей профессиональной чести и достоинства в случае необоснованных жалоб, заявлений или публикаций с инсинуациями в его адрес.
Компенсация морального вреда может быть осуществлена, когда вред причинен жизни или здоровью, или имуществу гражданина, либо вследствие распространения сведений, порочащих честь и достоинство, деловую репутацию, а также при незаконном осуждении или незаконном привлечении к уголовной ответственности, аресте или получении подписки о невыезде или иных случаях. Для компенсации морального вреда необходимы следующие основания: наличие вреда, противоправность действий причинителя вреда, причинно-следственная связь между причиненным вредом и этими противоправными действиями, вина причинителя вреда, хотя иногда ответственность наступает и при отсутствии вины.