Гинекологическое обследование (общее) (рутинное) (Z01.4)
Исследование шеечных мазков по Папаниколау
Исследование тазовых органов (ежегодное) (периодическое)
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Женское бесплодие
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «30» июля 2020 года
Протокол №109
Бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь в течение года без применения каких-либо контрацептивных средств беременность не наступает, при условии, что супруги находятся в детородном возрасте.
Время, необходимое для наступления беременности, увеличивается с возрастом; для женщин старше 35 лет консультации с акушером-гинекологом для обследования и лечения следует начинать после 6 месяцев безуспешных попыток естественного зачатия.
Однако диагностика может быть начата раньше у женщин с нерегулярными менструальными циклами или известными факторами риска бесплодия, такими как эндометриоз, анамнез воспаления тазовых органов или пороки развития репродуктивного тракта.
Название протокола: ЖЕНСКОЕ БЕСПЛОДИЕ
| Код МКБ-10 | |
| Код | Название |
| N97 | Женское бесплодие |
| N97.0 | Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции |
| N97.1 | Женское бесплодие трубного происхождения |
| N97.2 | Женское бесплодие маточного происхождения |
| N97.3 | Женское бесплодие цервикального происхождения |
| N97.9 | Женское бесплодие неуточненное |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2019 год)
Сокращения, используемые в протоколе:
АлАТ – аланинаминотрансфераза
АМГ – антимюллеровой гормон
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
Анти ТПО – антитела к тиреопероксидазе
АчТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВГКН- врожденная гиперфункция коры надпочечников
ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии
ВПЧ- вирус папилломы человека
ВОП – врач общей практики
ГСГ – гистеросальпингография
ДГЭА сульфат – дегидроэпиандростерон сульфат
ИМТ – индекс массы тела
КТ – компьютерная томография
КОК – комбинированные оральные контрацептивы
ЛГ – лютеинизирующий гормон
МРТ – магнитно-резонансная томография
НЛФ – недостаточность лютеиновой фазы
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ПЭ – перенос эмбриона
СПКЯ – синдром поликистозных яичников
СПИЯ – синдром преждевременного истощения яичников
СРЯ – синдром резистентных яичников
ТТГ – тиреотропный гормон
Т4 св – тироксин свободный
ТПБ – трубно-перитонеальное бесплодие
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ – электрокардиография
ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение
Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, репродуктологи, врачи общей практики, терапевты.
Категория пациентов: пациентки с отсутствием беременности в браке в течение одного года, при условии регулярной половой жизни без контрацепции до 35 лет, после 35 лет в течение 6 месяцев.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация [15]:
Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций.
| Уровни доказательности | Уровни рекомендаций |
| I: Доказательность основана, по крайней мере, на данных одного рандомизированного контролируемого исследования II-1: Доказательность основана на данных контролируемого исследования с хорошим дизайном, но без рандомизации II-2: Доказательность основана на данных когортного исследования с хорошим дизайном (проспективного или ретроспективного) или исследования типа «случай-контроль», предпочтительно многоцентрового или выполненного несколькими исследовательскими группами II-3: Доказательность основана на с вмешательством или без вмешательства. Убедительные результаты, полученные в ходе неконтролируемых экспериментальных испытаний (например, такие как результаты лечения пенициллином в 1940-х) могли также быть включены в эту категорию III: Доказательность основана на мнениях авторитетных специалистов, базирующихся на их клиническом опыте, на данных описательных исследований или сообщениях экспертных комитетов | A. Доказательные данные позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие B. Достоверные свидетельства позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие C. Существующие свидетельства является противоречивыми и не позволяет давать рекомендации за или против использования клинического профилактического воздействия; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения D. Существуют достоверные свидетельства, чтобы давать рекомендацию в пользу отсутствия клинического профилактического действия E. Существуют доказательные данные, чтобы рекомендовать против клинического профилактического действия L. Существует недостаточно доказательных данных (в количественном или качественном отношении), чтобы давать рекомендацию; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения |
Клинические формы женского бесплодия [1]
· трубная, перитонеальная, трубно-перитонеальная форма бесплодия – нарушение продвижения сперматозоидов по репродуктивному тракту;
· эндокринное бесплодие – нарушение овуляции;
· маточная форма бесплодия – гиперпластические процессы эндометрия, полип эндометрия, миома, аденомиоз, синехии, пороки развития, аномалии положения матки, инородные тела матки, патология шейки матки (цервикальный фактор бесплодия).
Классификация эндокринного бесплодия от вида нарушения овуляции:
· ановуляция: аменорея, олигоменорея, нерегулярные менструации, регулярный цикл;
· недостаточность лютеиновой фазы.
Классификация ановуляции по ВОЗ: (1)
ВОЗ класс 1: гипогонадотропная гипогонадальная ановуляция (гипоталамическая аменорея);
Эти женщины имеют низкие или нормальные концентрации сывороточного фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и низкие концентрации эстрадиола в сыворотке из-за снижения секреции гипоталамусом гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) или гипофизарной невосприимчивости к ГнРГ.
ВОЗ класс 2: нормогонадотропная нормоэстрогенная ановуляция.
Эти женщины могут выделять нормальное количество гонадотропинов и эстрогенов. Однако секреция ФСГ во время фолликулярной фазы цикла является субнормальной. В эту группу входят женщины с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). Некоторые овулируют иногда, особенно с олигоменореей.
ВОЗ класс 3: гипергонадотропная гипоэстрогенная ановуляция.
Основными причинами являются преждевременная недостаточность яичников (отсутствие яичниковых фолликулов из-за ранней менопаузы) и резистентность яичников (фолликулярная форма).
Гиперпролактинемическая ановуляция.
Эти женщины являются ановуляторными, потому, что гиперпролактинемия ингибирует гонадотропин и, следовательно, секрецию эстрогена; у них могут быть регулярные ановуляторные циклы, но у большинства есть олигоменорея или аменорея. Концентрация гонадотропина в сыворотке обычно нормальная.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы:
ИМТ выше или равно 30 свидетельствует об ожирении (признак дисфункции яичников);
ИМТ ниже 17,5 – о дефиците массы тела (признак гипофункции яичников);
широкие плечи, гирсутизм, наличие акне – признаки гиперандрогении (дисфункция яичников);
гирсутное число выше 12 баллов признак гиперандрогении (дисфункция яичников);
развитие молочных желез по Таннру, степень оволосения в подмышечной и надлобковой области (снижение степени развития признак гипофункции яичников – признак эндокринного бесплодия).
Лабораторные исследования:
Мазок на онкоцитологию (УД А) [1,10]:
Инструментальные исследования:
Гистеросальпингография:
Трубное бесплодие:
УЗИ органов малого таза:
Показания для консультации специалистов:
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз: не проводится.
Обоснование дополнительных исследований:
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Цели лечения: восстановление детородной/репродуктивной функции женщины.
Немедикаментозное лечение: Режим общий. Диета: 3-4 месячное использование низкокалорийной диеты, физические нагрузки (наличие эндокринного бесплодия в сочетании с ожирением (индекс массы тела более 30).
Медикаментозное лечение:
При эндокринном бесплодии первоначально проводится тот или иной вид специфической терапии, направленной на восстановление адекватного гормонального баланса и лишь только при сохраняющем бесплодии такая терапия может быть дополнена препаратами, стимулирующих овуляцию. Стимуляция овуляции может быть, как самостоятельная терапия при наличии овуляторных нарушений без идентификации их причин (II-1, В) [2,10].
Таблица 1 Алгоритм лечения эндокринного бесплодия
При наличии нарушения толерантности к глюкозе применяется метфорфин по 500 мг 3 раза в сутки. (II-1, В) [4]
Перечень основных лекарственных средств:
* Не зарегистрирован в РК
Перечень дополнительных лекарственных средств:
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Гонадотропины и другие стимуляторы овуляции. Гонадотропины. | Фоллитропин альфа | порошок лиофилизиро- ванный для приготовле- ния раствора для инъек- ций в комплекте с раство- рителем 5,5 мкг (75 МЕ). Обычно лечение начинают с ежедневного введения 75-150 МЕ ФСГ; при необходимости дозу препарата можно увеличивать на 37.5 (предпочтительно) или 75 МЕ через каждые 7 или 14 (предпочтительно) дней для достижения адекватной, но не чрезмерной реакции. Лечение следует адаптировать к индивидуальной реакции пациентки, оценивая ее с помощью ультразвукового исследования размера фолликула и (или) уровня секреции эстрогенов. Максимальная суточная доза препарата обычно не превышает 225 МЕ ФСГ. | А |
| Гонадотропины и другие стимуляторы овуляции. Гонадотропины. | Фоллитропин бета | раствор для внутримышечного и подкожного введения 100 МЕ/0,5 мл, ампула. Применяют различные схемы стимуляции. В течение, по крайней мере, 4 первых дней рекомендуется вводить 100-225 МЕ препарата. После этого дозу можно подбирать индивидуально, исходя из реакции яичников. В клинических исследованиях было показано, что обычно бывает достаточно применения поддерживающей дозы в 75-375 МЕ в течение 6-12 дней, однако в некоторых случаях может потребоваться и более длительное лечение. | А |
| Препараты для лечения заболеваний урогенитальных органов и половые гормоны. Другие препараты для лечения гинекологических заболеваний. Пролактина секреции ингибиторы. | Бромокриптин | 2,5 мг, таблетки. Начальная доза препарата 1,25 мг (1/2 таблетки) во время еды, за ужином. Через 2-3 дня дозу Бромокриптина-Рихтера увеличивают до 2,5 мг. В дальнейшем, дозу препарата можно повышать каждые 2-3 дня на 1,25 мг, до достижения суточной дозы 5 мг (по 2,5 мг 2 раза в сутки). При необходимости, дальнейшее повышение дозы препарата можно проводить по этой же схеме. | В |
| Сахароснижающие препараты для перорального приема. Бигуаниды. Метформин. | Метформин | таблетки, покрытые оболочкой 500 мг. Таблетки следует принимать внутрь, проглатывать целиком, не разжевывая, во время или непосредственно после еды, запивая достаточным количеством воды. Взрослые: монотерапия и комбинированная терапия в сочетании с другими пероральными гипогликемическими средствами: • Обычная начальная доза составляет 500 мг или 850 мг 2-3 раза в сутки после или во время приема пищи. Возможно дальнейшее постепенное увеличение дозы в зависимости от концентрации глюкозы в крови. • Поддерживающая доза препарата обычно составляет 1500-2000 мг/сут. Для уменьшения побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта суточную дозу следует разделить на 2-3 приема. Максимальная доза составляет 3000 мг/сут, разделенная на три приема. | А |
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение: послеоперационная реабилитация под наблюдением врача ПМСП.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: 
Медикаментозное лечение: не проводится.
Хирургическое вмешательство: (УД – I А) [10]:
ЭКО показания: непроходимость маточных труб в интерстициальном или истмическом отделах, выраженные сактосальпинксы после проведения предварительной тубэктомии.
Дальнейшее ведение: Диагностика причин и длительность лечения должны быть ограничены.
Общая продолжительность лечения ТПБ с применением хирургических и консервативных методов лечения не должна превышать 6 месяцев, после чего при сохраняющейся инфертильности пациенток рекомендуют направлять на ЭКО.
Длительность лечения эндокринного бесплодия так же должна быть не более 1 года, при сохранении инфертильности пациентка должна быть направлена на ВРТ.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: смотрите Амбулаторный уровень.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации: не проводится.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
Конфликт интересов: отсутствует.
Рецензенты: Кудайбергенов Талгат Капаевич – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе Института репродуктивной медицины города Алматы.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Гинекологическое обследование (общее) (рутинное)
Рубрика МКБ-10: Z01.4
I. Гинекологическое исследование
А. Возрастные анатомо-физиологические особенности
1. Первые 6—8 нед жизни
а. Преобладает влияние материнских эстрогенов.
б. Отмечается незначительное увеличение и нагрубание молочных желез.
в. Слизистая влагалища и преддверия влагалища утолщена, ярко красного цвета.
г. В конце этого периода у новорожденных девочек могут наблюдаться кровянистые выделения из половых путей вследствие падения уровня материнских эстрогенов.
2. От 8 нед до 2 лет
а. Уровни материнских гормонов снижаются, но скорость снижения варьирует. Поэтому у некоторых девочек нагрубание молочных желез сохраняется дольше и иногда бывает асимметричным. Биопсия молочных желез не рекомендуется, так как в подростковом возрасте может развиться амастия.
б. При мастите показано в/в введение антибиотиков.
в. Функциональные фолликулярные кисты яичников могут возникать еще внутриутробно. Клинические проявления чаще всего отсутствуют, и кисты обнаруживают случайно во время УЗИ. Лечение обычно не требуется. Если имеются симптомы, проводят пункцию кисты с аспирацией содержимого (при лапароскопии или под контролем УЗИ). Перекрут кисты встречается редко, поэтому лапаротомия и овариэктомия не рекомендуются. Рассасывание функциональной кисты может сопровождаться кратковременными кровянистыми выделениями из половых путей.
а. При нарушении нормальной микрофлоры влагалища низкий уровень эстрогенов способствует развитию вагинита.
б. Матка составляет 30% величины матки взрослой женщины и пальпируется при ректоабдоминальном исследовании.
в. Соотношение длины шейки и тела матки составляет 2:1.
г. Длина влагалища достигает 5 см, слизистая истончена, розового цвета.
д. Ось влагалища располагается под острым углом к вертикальной оси.
е. Девственная плева тонкая, рыхлая, диаметр ее отверстия составляет 0,5 см.
ж. Большие половые губы не полностью прикрывают малые за счет недостаточной выраженности подкожной клетчатки. Малые половые губы тонкие, розового цвета.
а. Усиливается продукция эстрогенов.
б. Соотношение длины шейки и тела матки — 1:1.
в. Длина влагалища увеличивается до 6—8 см; слизистая утолщается.
г. Отверстие девственной плевы в среднем составляет 1 см.
д. Большие половые губы увеличиваются.
е. Рост молочных желез начинается примерно за 2 года до менархе (см. табл. 11.1).
ж. Яичники опускаются в малый таз, заканчивается созревание скелета.
5. Подростковый возраст
а. Анатомия внутренних половых органов соответствует анатомии взрослой женщины; соотношение длины шейки и тела матки — 1:2.
б. Длина влагалища достигает 10 см, своды сформированы.
в. Отверстие девственной плевы составляет 1 см, но увеличенные наружные половые органы затрудняют его визуализацию.
г. Постепенно появляются вторичные половые признаки (см. табл. 11.1).
Б. Особенности гинекологического исследования
1. Первые 2 года жизни
а. Необходима помощь кого-либо из родителей. Взрослый может держать девочку на коленях или на диагностическом столе так, чтобы она находилась в «позе лягушки» (лежа на спине, ступни вместе, ноги согнуты в коленях и разведены).
б. Разводят половые губы и осматривают девственную плеву.
1) Анатомические особенности девственной плевы
а) Полулунная. Наиболее распространенная форма с тонким ворсинчатым краем, расположена в нижней части отверстия влагалища, сквозь слизистую просвечивают сосуды.
б) Кольцевидная. Сходна с полулунной, но располагается по всей окружности отверстия влагалища. Верхний край виден только при разведении половых губ.
в) Бахромчатая (лепестковая). Многочисленные складки девственной плевы затрудняют осмотр влагалища даже при достаточном разведении половых губ.
в. Для осмотра можно использовать отоскоп.
а. Девочку убеждают, что исследование не причинит боли. Если она отказывается от осмотра на диагностическом столе в «позе лягушки», кто-нибудь из родственников должен уложить ее к себе на колени в положение лежа на спине с согнутыми в коленях и разведенными ногами и ступнями, упирающимися в колени взрослого.
б. Принудительное обследование неприемлемо, ребенок надолго запоминает его.
в. После осмотра наружных половых органов у девочки спрашивают разрешения развести половые губы, позволяя ей таким образом сознательно участвовать в исследовании и следить за его ходом.
г. Спокойных детей можно осматривать в коленно-грудном положении.
д. При подозрении на объемное образование показано ректоабдоминальное исследование. При этом шейка матки пальпируется в виде небольшого бугорка.
е. Если девочка отказывается от гинекологического исследования, его проводят под общей анестезией.
3. От 5 лет до подросткового возраста
а. Осматривают наружные половые органы в «позе лягушки».
б. При подозрении на гинекологическое заболевание обследование продолжают в коленно-грудном положении, осматривая влагалище, а у спокойных девочек — и шейку матки. Девочку просят сделать несколько глубоких вдохов. При этом открывается отверстие влагалища. Для осмотра шейки матки требуется отоскоп.
в. При необходимости проводят ректоабдоминальное исследование.
г. Если девочка отказывается от гинекологического исследования, его проводят под общей анестезией.
4. Гинекологическое исследование в подростковом возрасте
а. Полное гинекологическое исследование, включающее осмотр с помощью зеркал, цитологическое исследование мазка с шейки матки и посев на Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis, показано девушкам, живущим половой жизнью, а также всем девушкам начиная с 18 лет. Если девушка никогда не вступала в половой контакт, посев и цитологическое исследование мазка с шейки матки необязательны. Исследование проводят регулярно, по крайней мере раз в год.
б. Прежде чем начать обследование, объясняют, почему оно необходимо и какие сведения дает, описывают его этапы.
в. С помощью пластмассовых моделей тазовых органов можно продемонстрировать ход исследования.
г. Показывают инструменты, от самого широкого зеркала Грейвса до самого узкого зеркала Хуфмана. Объясняют, что будут использоваться инструменты наименьшего размера.
д. По желанию девушки во время обследования может присутствовать кто-либо из родителей. Лучше проводить осмотр без родителей, чтобы обеспечить конфиденциальность.
е. Присутствие матери или медицинской сестры обязательно, если врач — мужчина.
ж. Методика исследования. Девушку просят развести ноги и расслабиться. Объясняют, что, если она будет расслаблена, то исследование не причинит неприятных ощущений. Сначала кладут левую руку на колено. Затем левой рукой касаются ягодичной складки. Тем самым снижается сегментарный рефлекс на уровне S2. В результате неприятные ощущения при надавливании на заднюю стенку влагалища уменьшаются. Затем руку с ягодицы убирают, надавливают указательным пальцем правой руки на заднюю стенку влагалища и вводят зеркало. Зеркало направляют по оси влагалища. Осматривают шейку матки и слизистую влагалища.
з. Берут материал для цитологического исследования мазка с шейки матки сначала с помощью деревянного шпателя, затем с помощью эндоцервикальной щеточки. Наносят тонким слоем на предметное стекло и сразу же фиксируют.
и. Для посева на гонококки в канал шейки матки помещают ватный тампон. Материал сразу высевают на среду Тайера—Мартина при комнатной температуре и помещают в емкость с повышенным содержанием CO2 (герметичный пакет, CO2-инкубатор; см. также гл. 14, п. III.Л.2).
к. Берут иные необходимые пробы.
л. В последнюю очередь берут материал для исследования на Chlamydia trachomatis. Для этого в канал шейки матки вводят тампон из лавсана и делают несколько вращательных движений, чтобы собрать только эндоцервикальные клетки без примеси эпителия влагалища и влагалищной части шейки матки.
м. После этого один или два пальца правой руки обрабатывают стерильным водорастворимым смазывающим средством, вводят во влагалище и приближают матку к передней брюшной стенке. Ведя левую руку от пупка по направлению к влагалищу, пальпируют тело матки. Затем, перемещаясь к боковым стенкам таза, исследуют придатки.
1) Если матка расположена ретрофлексно или при бимануальном исследовании обнаружено объемное образование, то после смены перчаток проводят ректовагинальное исследование. При этом один палец правой руки вводят во влагалище, другой — в прямую кишку, а левая рука по-прежнему располагается на передней брюшной стенке.
2) У беспокойных и полных детей бывает трудно пропальпировать яичники. В этом случае показано УЗИ.
В. Исследование молочных желез. Рак молочной железы встречается у каждой девятой американки, но у детей и подростков — крайне редко. Девушек нужно обучить самообследованию молочных желез, чтобы в дальнейшем оно стало привычным. Тогда они смогут вовремя заметить необычное уплотнение и обратиться за медицинской помощью. Риск рака молочной железы повышен, если это заболевание имеется у родственниц, особенно у молодых.
1. Лучшее время для исследования — первая неделя после менструации, так как в этот период физиологическое нагрубание выражено минимально.
2. Исследование проводят, принимая ванну или душ, поскольку мыльная вода облегчает пальпацию молочной железы. Ткань железы захватывают кончиками большого и указательного пальцев обеих рук и пальпируют, совершая пальцами круговые движения и перемещаясь от периферии к центру железы.
3. Сначала самообследование проводят каждый день. Затем интервал между исследованиями постепенно увеличивают до одного раза в месяц (после менструации или, если менструальный цикл нерегулярный, в любой день).
4. Врач должен разъяснить девочке-подростку границы нормы, подчеркнув, что они достаточно широки.
5. В пубертатном периоде часто встречается легкая асимметрия молочных желез, которая впоследствии исчезает. Если асимметрия значительна и сохраняется на 4 стадии развития по Таннеру, ее можно устранить только с помощью пластической операции.
6. Мастопатию обнаруживают у 85% женщин.
7. Добавочные соски или молочные железы встречаются в 1—2% случаев; лечение не требуется.
8. Из молочных желез в течение нескольких недель может выделятся коричневатая жидкость; лечение не требуется.
9. Рост волос вокруг сосков не считается патологическим признаком.
II. Лабораторные исследования
А. Цитологическое исследование мазка с шейки матки проводят во время ежегодного осмотра с помощью влагалищных зеркал. Если ранее выявляли остроконечные кондиломы, венерические заболевания, проводили гормональную терапию, а также если в предыдущих мазках были отклонения от нормы, исследование проводят чаще.
1. При введенных зеркалах делают легкий соскоб с шейки матки деревянным шпателем Эйра. Полученный материал наносят на чистое предметное стекло. Мазок сразу же фиксируют. Вторую пробу берут из канала шейки матки: специальной щеточкой делают несколько вращательных движений, материал наносят на предметное стекло и фиксируют.
2. Описание результатов. Мазки характеризуют как качественные и некачественные. В последнем случае мазок берут повторно: интерпретации подлежат только качественные мазки.
а. В норме атипичных клеток нет.
б. Дисплазия I степени: необходимо, по крайней мере, повторить мазок через 3—6 мес. При хламидийной или трихомонадной инфекции проводят антимикробную терапию, а затем повторяют цитологическое исследование мазка. При других патологических признаках — дисплазии в предыдущем мазке, остроконечных кондиломах (в прошлом, настоящем, у полового партнера) — показана экстренная кольпоскопия. Мазки часто дают ложноотрицательные результаты, поэтому при перечисленных выше заболеваниях может потребоваться их многократное повторение (например, каждые 3 мес в течение года и каждые 6 мес в течение последующих 2 лет).
в. Дисплазия II степени: показана экстренная кольпоскопия. Для уточнения диагноза во время кольпоскопии проводят биопсию. Мазок не повторяют из-за большой вероятности ложноотрицательного результата.
г. Дисплазия III степени и рак in situ: после исключения сопутствующей инфекции необходима срочная кольпоскопия.
3. В препубертатном возрасте цитологическое исследование влагалищного мазка позволяет оценить продукцию эстрогенов (результаты значимы только в отсутствие инфекции). Ватным тампоном, смоченным в физиологическом растворе, проводят по боковой стенке влагалища. Полученный материал наносят на предметное стекло и обрабатывают фиксатором Папаниколау. Соотношение базальных, промежуточных и поверхностных клеток выражают в виде кариопикнотического индекса, показывающего уровень продукции эстрогенов.
Б. Препараты с гидроксидом калия и физиологическим раствором помогают установить причину выделений из половых путей.
1. У детей материал берут из преддверия влагалища с помощью глазной пипетки или ватного тампона, смоченного в физиологическом растворе.
2. У подростков материал берут из заднего свода влагалища во время осмотра с помощью зеркал.
3. Материал наносят на два предметных стекла. На одно предметное стекло добавляют каплю физиологического раствора, на другое — каплю 10% раствора гидроксида калия. Препараты сразу закрывают покровными стеклами и изучают под микроскопом (под малым и большим увеличением).
а. Признак инфекции, вызванной Trichomonas vaginalis, — обнаружение в препарате с физиологическим раствором живых жгутиковых микроорганизмов величиной примерно с лейкоцит.
б. При инфекции, вызванной Gardnerella vaginalis, в препарате с физиологическим раствором обнаруживают эпителиальные клетки влагалища, покрытые бактериями, и лейкоциты.
В. Мазок, окрашенный по Граму. При гонорее в мазке обнаруживают внутриклеточные грамотрицательные диплококки. Поскольку ими могут оказаться Neisseria vaginalis, присутствующие во влагалище в норме, для подтверждения диагноза обязателен посев.
Г. Посев и выделение возбудителя из культуры клеток. Подросткам, живущим половой жизнью, проводят исследование отделяемого из шейки матки на Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. Посев проводят во время очередного гинекологического исследования, а также при жалобах и при смене полового партнера. После полового контакта с больным гонореей или при симптомах этого заболевания материал для посева берут из мочеиспускательного канала, канала шейки матки, прямой кишки и глотки.
1. Neisseria gonorrhoeae. Материал берут ватным тампоном и сразу высевают на среду Трансгроу, модифицированную среду Тайера—Мартина—Гембека или среду Тайера—Мартина.
2. Chlamydia trachomatis
а. Выделение Chlamydia trachomatis из культуры клеток трудоемко и проводится только в специальной лаборатории. Тем не менее у больных с неясной клинической картиной и детей препубертатного возраста нельзя ограничиваться отборочными пробами (см. ниже), так как их результаты бывают ложноположительными.
б. Иммунофлюоресцентное окрашивание соскобов позволяет обнаружить микроорганизмы в виде внутриклеточных включений, но чувствительность этого метода низкая.
в. Определение антигенов Chlamydia trachomatis с помощью иммуноферментного анализа — наиболее эффективный и простой метод, но его результаты могут быть ложноположительными или ложноотрицательными.
3. Candida albicans. Отделяемое из влагалища высевают на среду Никерсона и культивируют при комнатной температуре. Пробка в пробирке с питательной средой не должна быть плотно притерта. Появление коричневых колоний через 3—7 сут подтверждает диагноз кандидозного вагинита.
Д. Тесты на беременность
1. Существует несколько быстрых, удобных и достаточно надежных тестов на беременность, основанных на определении ХГ в моче. Проведение теста занимает 2 мин.
2. Тест на бета-субъединицу ХГ (количественное определение ХГ в сыворотке) становится положительным в первые 5—10 сут с момента оплодотворения. При нормальной беременности в первом триместре уровень бета-субъединицы ХГ обычно удваивается каждые 48 ч. Поэтому, если анализ проводят в одной и той же лаборатории, результаты можно использовать для выявления внематочной беременности, несостоявшегося аборта и угрожающего аборта.
3. Причины ложноположительных и ложноотрицательных результатов тестов на беременность
а. Анализ мочи. Ложноотрицательный результат бывает в случае, если уровень ХГ в моче ниже порогового (например, при малом сроке беременности — до 6 нед или при внематочной беременности). Ложноположительный результат может быть обусловлен остатками моющего средства на емкости с мочой, массивной протеинурией, приемом лекарственных средств (метадона, фенотиазинов, прогестагенов).
б. Анализ крови. Ложноотрицательный результат встречается на очень ранних сроках беременности (обычно в первые 10 сут после оплодотворения, в зависимости от чувствительности теста). Ложноположительный результат наблюдается после прерывания беременности или после родов (при этом уровень бета-субъединицы ХГ снижается в 2 раза каждые 48 ч и, таким образом, ХГ обнаруживают еще в течение нескольких недель, в зависимости от исходного уровня гормона).
Е. Определение кариотипа. Прополоскав рот водой, с помощью шпателя берут соскоб со слизистой щеки.
1. Материал наносят на предметное стекло и обрабатывают фиксатором Папаниколау или смесью, состоящей из трех частей метилового спирта и одной части уксусной кислоты.
2. В соскобе выявляют женский половой хроматин (тельце Барра), представляющий собой вторую X-хромосому. В норме тельце Барра содержится в 10—49% клеток. Отсутствие тельца Барра обозначается X0 или XY, а низкое содержание свидетельствует о мозаицизме. При кариотипе XXX или XXXY в ядре имеются два тельца Барра.