Глаукома вторичная вследствие других болезней глаз
Общая информация
Краткое описание
Глаукома – группа заболеваний, характеризующихся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления (ВГД), вызванным нарушением оттока водянистой влаги из глаза, с последующим развитием специфических дефектов поля зрения и атрофии (с экскавацией) зрительного нерва.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Повышение внутриглазного давления, происходящее при вторичной глаукоме, является следствием другого заболевания глаза (или всего организма) или повреждения глаза.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводится между факоморфичекской, факолитической глаукомой и острым приступом глаукомы
| Факоморфическая глаукома | Факолитическая глаукома | Острый приступ глаукомы | |
| Острота зрения | Отсутствие предметного зрения | Отсутствие предметного зрения | Снижена, радужные круги при взгляде на свет |
| Передняя камера | мелкая | Средней глубины | мелкая |
| Влага передней камеры | прозрачная | опалесцирует | прозрачная |
| Хрусталик | Бело-серого цвета с перламутровым оттенком | Молочного цвета | Может быть различной степени помутнения |
| Данные эхографии | Размер хрусталика увеличен | Размер хрусталика в норме или уменьшен | Не меняется |
Лечение
Факоморфическая глаукома
При вторичной глаукоме при неэффективности местной гипотензивной терапии в зависимости от этиологии предполагаются различные виды лазерных операций, в том числе иридотомия, гониосинехиолизис т. д. При ее неэффективности – различные методики фистулизирующих и нефистулизирующих операций, возможно сочетание с экстракцией катаракты, реконструкцией передней камеры.
Для профилактики избыточного рубцевания в зоне вновь созданных путей оттока применение кортикостероидных препаратов (дексаметазон 2мг 0,5 мл) и антиметаболитов в виде субконъюнктивальных инъекций.
— Курсы нейропротекторной терапии 2 раза в год.
Индикаторы эффективности лечения
Компенсация внутриглазного давления, стабилизация периметрических данных, стабилизация глаукомной экскавации ДЗН.
Госпитализация
Информация
Источники и литература
Информация
Рецензенты:
д.м.н., профессор Аубакирова А.Ж.
Первичная глаукома
Общая информация
Краткое описание
Глаукома – группа заболеваний, характеризующихся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления (ВГД), вызванным нарушением оттока водянистой влаги из глаза, с последующим развитием специфических дефектов поля зрения и атрофии (с экскавацией) зрительного нерва [1].
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| H 40.1 | Первичная открытоугольная глаукома |
| Н 40.2 | Первичная закрытоугольная глаукома |
| Н 40.8 | Другая глаукома |
| Н 40.9 | Глаукома неуточненная |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2017 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| ВГД | – | внутриглазное давление |
| ДЗН | – | диск зрительного нерва |
| ЗУГ | – | закрытоугольная глаукома |
| ОУГ | – | открытоугольная глаукома |
| ОПГ | – | острый приступ глаукомы |
| ПНД | – | глаукома с псевдонормальным (низким) внутриглазным давлением |
| УПК | – | угол передней камеры |
| НРП | – | нейроретинальный поясок |
| ЦТР | – | центральная толщина роговицы |
| ЦАС | – | центральная артерия сетчатки |
| ЗКЦА | – | задние короткие цилиарные артерии |
Пользователи протокола: врачи общей практики, офтальмологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Глаукомы классифицируют по происхождению, возрасту пациента, механизму повышения внутриглазного давления, уровню ВГД, степени изменения полей зрения, поражению диска зрительного нерва и типу течения (Нестеров А.П., 2008 г.)
1. По происхождению:
· Первичная
· вторичная, сочетанная с дефектами развития глаза и других структур организма.
2. По возрасту пациента:
· Врожденная
· инфантильная
· ювенильная
· глаукома взрослых
3. По механизму повышения ВГД:
· Открытоугольная,
· закрытоугольная
4. По уровню ВГД:
· с нормальным,
· умеренно повышенным
· высоким ВГД.
5. По степени изменения полей зрения и поражения диска зрительного нерва:
· Начальная
· развитая
· далекозашедшая
· терминальная.
6. По течению (динамике зрительных функций):
· Стабилизированная
· нестабилизированная.
Классификация первичной глаукомы по форме:
· закрытоугольная
· открытоугольная
· смешанная
Дополнительная классификация первичной глаукомы:
Закрытоугольная:
· со зрачковым блоком;
· ползучая;
· с плоской радужкой;
· с витреохрусталиковым блоком (злокачественная).
Открытоугольная:
· простая;
· псевдоэксфолиативная;
· пигментная.
7. Отдельно выделяются:
· острый приступ глаукомы;
· подозрение на глаукому (диагноз не клинический, выставляется на период обследования на глаукому).
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные методы исследования:
Визометрия:
· возможно снижение остроты зрения.
· биомикроскопия
Тонометрия:
· повышение ВГД выше толерантного уровня, либо имеется асимметрия ВГД на двух глазах свыше 3 мм рт. ст.; суточная тонометрия проводится в течение 3 дней или дискретно, требуется не менее 3 утренних и 3 вечерних измерений ВГД. Суточные колебания ВГД в норме не превышают 3 мм рт ст.
| ЦТР, мкм | Корректирующий показатель, мм рт. ст. |
| 405 | 7 |
| 425 | 6 |
| 445 | 5 |
| 465 | 4 |
| 485 | 3 |
| 505 | 2 |
| 525 | 1 |
| 545 | 0 |
| 565 | -1 |
| 585 | -2 |
| 605 | -3 |
| 625 | -4 |
| 645 | -5 |
| 665 | -6 |
| 685 | -7 |
| 705 | -8 |
· эхобиометрия позволяет оценить состояние внутренних структур глаза при непрозрачности преломляющих сред (топология, размеры, плотность оболочек, хрусталика, стекловидного тела и др.);
· ультразвуковая биомикроскопия обеспечивает детальную эховизуализацию, качественную и количественную оценку пространственных взаимоотношений структурных элементов переднего отрезка глаза (роговицы, передней и задней камер глаза, цилиарного тела, радужки и хрусталика), а также хирургически сформированных путей оттока после антиглаукоматозных операций;
· ОСТ переднего отрезка позволяет с максимальной точностью измерить толщину роговицы на всем ее протяжении, глубину передней камеры глаза, а также определить профиль угла передней камеры и измерить его ширину. Оценить величину открытия угла передней камеры и работы дренажных систем у пациентов с глаукомой.
· ультразвуковая допплерография позволяет оценить качественные и количественные показатели кровотока в ЦАС и ЗКЦА. При глаукоме отмечается снижение скорости кровотока по данным сосудам.
Показания для консультации специалистов:
При наличии сопутствующей патологии необходимо заключение специалиста об отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению.
· консультация отоларинголога – на предмет отсутствия хронического очага инфекции
· консультация стоматолога – на предмет отсутствия хронических очагов инфекции.
· консультация невропатолога – на предмет отсутствия острых сосудистых нарушений центральной нервной системы или их последствий, являющихся противопоказанием к хирургическому лечению
· консультация эндокринолога – при наличии сахарного диабета на предмет компенсации и стабильности уровня гликемии
Диагностический алгоритм (смотрите приложение 1,2,3)
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциального диагноза | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Острый иридоциклит (дифференциальная диагностика с острым приступом глаукомы) | Боль в глазу, повышенный офтальмотонус | опрос |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Афлиберцепт (Aflibercept) |
| Ацетазоламид (Acetazolamide) |
| Бетаксолол (Betaxolol) |
| Бримонидин (Brimonidine) |
| Бринзоламид (Brinzolamide) |
| Бромфенак (Bromfenac) |
| Гиалуронат натрия (Sodium hyaluronate) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Дорзоламид (Dorzolamide) |
| Латанопрост (Latanoprost) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Моксифлоксацин (Moxifloxacin) |
| Непафенак (Nepafenac) |
| Оксибупрокаин (Oxybuprocaine) |
| Офлоксацин (Ofloxacin) |
| Пилокарпин (Pilocarpine) |
| Проксиметакаин (Proxymetacaine) |
| Ранибизумаб (Ranibizumab) |
| Тафлупрост (Tafluprost) |
| Тимолол (Timolol) |
| Тобрамицин (Tobramycin) |
| Травопрост (Travoprost) |
| Тропикамид (Tropikamid) |
| Фенилэфрин (Phenylephrine) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
Принципы лечения:
· снижение ВГД (достижение «давления цели»);
· улучшение глазного кровотока.
Основным направлением лечения глаукомы является гипотензивная терапия, направленная на снижение ВГД для предотвращения дальнейшего необратимого прогрессирования нарушения зрительных функций.
Лечение начинают с монотерапии лекарственным средством (ЛС) первого выбора При его неэффективности, непереносимости, наличии противопоказаний начинают с использования другого ЛС или переходят к комбинированной терапии.
К препаратам первого выбора относятся бета-блокаторы неселективные и аналоги простагландинов. При неэффективности препаратов первого выбора подключаются в комбинацию препараты второй линии: М-холино-миметики, ингибиторы карбоангидразы или альфа-агонисты. Адекватность достигнутого гипотензивного эффекта регулярно проверяется динамикой зрительных функций и состоянием диска зрительного нерва. При неэффективности местной гипотензивной терапии переходят к лазерным методам снижения внутриглазного давления или хирургическому лечению, в зависимости от наличия показаний.
Немедикаментозное лечение:
· режим общий;
· стол №15.
Медикаментозное лечение: На амбулаторном уровне медикаментозное лечение включает в себя препараты местной гипотензивной терапии, а также препараты фармакологического сопровождения хирургического лечения (противовоспалительные, антибактериальные, ингибиторы карбоангидразы, антисептики, антиметаболиты).
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| бета-адреноблокаторы неселективные | Тимололамалеат глазные капли | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки | А |
| Аналоги простагландинов | Латанопрост глазные капли | инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле 1 раз в сутки | А |
| Травопрост глазные капли | инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле 1 раз в сутки | А | |
| Тафлупрост глазные капли | инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле 1 раз в сутки | А | |
| Глюкокортикоиды для местного и системного применения в офтальмологии | Дексаметазон* | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 6 раз в сутки после операции и далее по убывающей схеме | В |
| Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в |
офтальмологии
Парабульбарные
* применение препарата после регистрации в РК
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность применения):
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| бета-адреноблокаторы селективные | Бетаксолол | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки | В |
| Ингибиторы карбоангидразы | Дорзоламид | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки | В |
| Ингибиторы карбоангидразы | Бринзоламид | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки | В |
| Альфа-адреномиметик (Альфа-агонисты) | Бримонидин | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки | В |
| М-холиномиметик | Пилокарпин | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки | В |
| бета-адреноблокаторы неселективные+аналоги простагландинов | Тимололамалеат+травопрост* | инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле 1 раз в сутки | В |
| – | Тимололамалеат+латанопрост* | инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле 1 раз в сутки | В |
| – | Тимололамалеат+тафлупрост* | инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле 1 раз в сутки | В |
| бета-адреноблокаторы неселективные+ ингибиторы карбоангидразы | Тимололамалеат+бринзоламид | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки | В |
| Тимололамалеат+дорзоламид* | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки | ||
| протектор слезной пленки | Натрия гиалуронат* | Инстиляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 4 раз в сутки | С |
| Нестероидный противовоспалительный препарат для местного применения в офтальмологии | Бромфенак капли глазные | Инстиляции в конъюнктивальную полость по 1 капли 2 раз в сутки 14 дней | С |
| Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии | Моксифлоксацин капли глазные | Инстиляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 5 раз в сутки 14 дней | В |
| Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии | Офлоксацин капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 5 раз в сутки продолжительность применения в зависимости от тяжести состояния | В |
| средство для местного применения в офтальмологии | Проксиметакаин капли глазные | Инстиляции в конъюнктивальную полость | В |
* применение препарата после регистрации в РК
Хирургическое вмешательство:
При первичной глаукоме при неэффективности местной гипотензивной терапии предполагается лазерное вмешательство:
· лазерная трабекулопластика;
· лазерная гониопластика;
· лазерная иридотомия;
· циклофотокоагуляция.
При первичной глаукоме при неэффективности местной гипотензивной терапии, при неэффективности местной гипотензивной терапии и лазерного вмешательства предполагается хирургическое лечение:
· непроникающая глубокая склерэктомия;
· микроинвазивная хирургия глаукомы;
· трабекулоэктомия.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
· дневной стационар: лазерное и хирургическое лечение;
· круглосуточный стационар: хирургическое + хирургическое лечение по ВТМУ.
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.
Немедикаментозное лечение
· режим общий;
· стол №15.
Медикаментозное лечение: стационарное лечение включает в себя препараты местной гипотензивной терапии, а также препараты фармакологического сопровождения лазерного и хирургического лечения (противовоспалительные, антибактериальные, ингибиторы карбоангидразы, антисептики, антиметаболиты).
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| бета-адреноблокаторы неселективные | Тимололамалеат капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость, по 2 капли 2 раза в сутки | А |
| Аналоги простагландинов | Латанопрост капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле 1 раз в сутки | А |
| Травопрост капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле 1 раз в сутки | А | |
| Тафлупрост капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле 1 раз в сутки | А | |
| Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии | Моксифлоксацин капли глазные | инстилляции в конъюнктивальный мешок по 2 капли 3 раза в день продолжить лечение 2-3 дня если после инфицирования состояние улучшается; если нет улучшения в течение 5 дней. взрослый: по 2 капли 3 раза в день продолжить лечение 2-3 дня если после инфицирования состояние улучшается; если нет улучшения в течение 5 дней используется для профилактики инфицирования операционной раны по 2 капле 5 раз в день в сутки после операции 14 дней | А |
| Глюкокортикоиды для местного применения в офтальмологии | Дексаметазон капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость 2 капли 6 раз в сутки после операции и далее по убывающей схеме | В |
| М-холинолитик | Тропикамид капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость | С |
| Глюкокортикоиды для системного и местного применения | Дексаметазон | Субконъюнктивальные Парабульбарные | В |
| Местноанестезирующее средство | Проксиметакаин капли глазные | Инстиляции в конъюнктивальную полость непосредственно перед оперативным вмешательством и во время операции | В |
| Ингибиторы карбоангидразы | Ацетазоламид | Внутрь по 1 таблетке | В |
| Местноанестезирующее средство | оксибупрокаин + прокиметакаин капли глазные | Инстилляции в конъюнктивальный мешок непосредственно перед оперативным вмешательством и во время операции | А |
| Нестероидные противовоспалительные средства | непафенак +бромфенак + диклофенака натрия | Инстилляции в конъюнктивальный мешок по 2 капли 1-2 раза в день 14 дней | С |
Хирургическое вмешательство:
При первичной открытоугольной глаукоме при неэффективности местной гипотензивной терапии предполагается:
· лазерная трабекулопластика:
· лазерная гониопластика:
· лазерная иридотомия;
· циклофотокоагуляция;
· непроникающая глубокая склерэктомия;
· микроинвазивная хирургия глаукомы;
· трабекулэктомия;
· трабекулэктомия+ имплантация глаукомных дренажей.
Дальнейшее ведение
NB! Антибактериальная и противовоспалительная терапия для профилактики постоперационных воспалительных осложнений. Для профилактики избыточного рубцевания в зоне вновь созданных путей оттока применение кортикостероидных препаратов (дексаметазон 2мг 0,5 мл) и антиметаболитов в виде субконъюнктивальных инъекций.
· в течение 1 месяца после операции инстилляция противовоспалительных и антибактериальных препаратов;
· контроль внутриглазного давления 1 раз в месяц;
· контроль периметрии 2 раза в год;
· офтальмоскопия 2 раза в год.
ИНДИКАТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И БЕЗОПАСНОСТИ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
· отсутствие послеоперационных осложнений;
· компенсация внутриглазного давления.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации в стационар с круглосуточным пребыванием (областные глазные больницы, глазные отделения многопрофильных городских или областных стационаров):
· отсутствие компенсации внутриглазного давления для проведения хирургического лечения.
Показания для экстренной госпитализации:
· острый приступ глаукомы.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Алдашева Нэйля Ахметовна – доктор медицинских наук, заместитель председателя правления АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней»;
2) Агелеуова Акмарал Кусаиновна – врач высшей категории АО Республиканский диагностический центр;
3) Таштитова Ляйля Болатовна – врач первой категории, менеджер отдела организации офтальмологической службы АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней»;
4) Сангилбаева Жамиля Оспановна – врач второй категории, врач-ординатор дневного стационара АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней»;
5) Саптаева Мадина Санатовна – врач отделения функциональной диагностики АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней»;
6) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова» – клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Утельбаева Зауреш Турсуновна – доктор медицинских наук, кафедра офтальмологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение 1
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ (схемы)
Приложение 2
Приложение 3
Диагностический алгоритм обследования пациентов с глаукомой (старше 40 лет или старше 35 лет при наличии наследственной предрасположенности)