Холангит (K83.0)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Примечания
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Четкой всеобъемлющей классификации холангита в настоящее время не существует. Ориентировочно выделяют перечисленные ниже типы холангита. Некоторые формы холангитов (холангит с ЖКБ, ишемические холангиты и другие) классифицируются в других рубриках.
I. По клиническому течению: острый и хронический холангиты (некоторые авторы также выделяют рецидивирующий холангит).
II. Первичные и вторичные (как осложнения заболеваний, манипуляций).
III. По характеру процесса:
1. Гнойные (бактериальные). Некоторые авторы считают, что разделение этой формы дополнительно по этиологическому признаку на бактериальные и паразитарные не вполне корректно, поскольку паразитарная инвазия, приводящая к дилатации желчных ходов и нарушению пассажа, выступает в роли разрешающего фактора, способствующего развитию бактериальной флоры.
2. Склерозирующие:
2.1 Первичный склерозирующий холангит (ПСХ):
— в сочетании с неспецифическим язвенным колитом (НЯК);
— без НЯК.
2.2 Вторичный склерозирующий холангит:
2.2.1 Токсическое повреждение:
— при введении формальдегида и абсолютного спирта в эхинококковые кисты;
— прием тиобендазола.
2.2.2 Ишемическое повреждение:
— при тромбозе печеночной артерии после трансплантации печени;
— при реакции отторжения трансплантата;
— при введении в печеночную артерию 5-фторурацила при химиотерапии опухоли;
— при операциях на желчных протоках.
2.2.4 Врожденные аномалии желчных протоков:
— киста холедоха;
— болезнь Кароли.
2.2.5 Цитомегаловирусная инфекция или криптоспоридиоз при СПИДе.
Этиология и патогенез
Бактериальный холангит
Этиология
Первичный склерозирующий холангит (ПСХ)
Эпидемиология
Первичный склерозирующий холангит
Распространенность оценивается в среднем как 6,3 случая на 100 000 населения.
Факторы и группы риска
Первичный склерозирующий холангит:
— мужчины молодого возраста (25-45 лет);
— пациенты с неспецифическим язвенным колитом любого возраста и пола;
— пациенты с аутоиммунным тиреоидитом и сахарным диабетом первого типа;
— пациенты с отягощенным семейным анамнезом.
Инфекционный (в т.ч. бактериальный) холангит:
— любые инвазивные вмешательства на желчном пузыре, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке;
— врожденные или приобретенные морфологические изменения (стриктуры, кисты, опухоли и пр.) желчевыводящих путей и поджелудочной железы;
— инфекции и паразитарные инвазии желудочно-кишечного тракта.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Первичный склерозирующий холангит
У больных первичным склерозирующим холангитом (ПСХ) выявляют многие клинические признаки, характерные для первичного билиарного цирроза (ПБЦ). Заболевание обычно начинается незаметно и ретроспективно сложно зафиксировать временной интервал дебюта болезни.
Отдельные признаки болезни могут появляться у 75% больных ПСХ в течение 1-2 лет до постановки диагноза.
Начальные симптомы у 29 больных с ПСХ (по Ш. Шерлок, Дж. Дули, 1999)
Холангит у взрослых
Общая информация
Краткое описание
Название протокола: Холангит у взрослых
Х олангит – воспалительное заболевание вне- и внутрипеченочных желчных протоков, имеющее острое или хронически-рецидивирующее течение [3].
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
К80.3 Камни желчного протока с холангитом
К83.0 Холангит
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: хирурги, врачи-эндоскописты, гастроэнтерологи, терапевты, врачи общей практики.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [6,11,12,13].
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация[1]:
По течению:
· острый.
· хронический
По этиопатогенезу:
· первичный (бактериальный, гельминтозный, АИХ, ПСХ);
· вторичный;
· симптоматический.
На почве заболеваний с подпеченочным холестазом:
· камни гепатохоледоха;
· рубцовые и воспалительные стриктуры магистральных желчных протоков и БДС;
· злокачественные и доброкачественные опухоли с окклюзией гепатохоледоха или БДС;
· хронические панкреатиты со сдавлением холедоха.
На почве заболеваний без подпеченочного холестаза:
· билиодигестивные анастомозы и свищи;
· недостаточность сфинктера Одди;
· послеоперационный холангит;
· холестатические гепатиты и билиарный цирроз печени.
По типу воспаления и морфологических изменений:
· катаральный;
· гнойный;
· обструктивный;
· деструктивный негнойный.
Осложнения холангита:
· абсцессы печени;
· некроз и перфорация гепатохоледоха;
· перитонит;
· забрюшинная флегмона;
· сепсис с внепеченочными гнойными очагами;
· бактериально-токсический шок;
· острая почечная недостаточность.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· повышение температуры тела (лихорадка);
· озноб;
· боль в правом подреберье и/или эпигастрии;
· тошнота;
· рвота;
· артериальная гипотензия;
· желтуха;
· кожный зуд;
· потемнение мочи;
· ахоличный стул;
· сухость во рту;
· выраженная слабость;
· изменение сознания вплоть до сопора;
· возможны нарушения психики.
Анамнез [3,9]:
· триада Шарко (озноб, лихорадка, боль в правом подреберье);
· пентада Рейнолда (озноб, лихорадка, боль в правом подреберье, артериальная гипотензия, нарушение психики);
· желчекаменная болезнь;
· перенесенные операции на гепатопанкреатобилиарной зоне;
· врожденные аномалии желчных протоков (с-м Кароли);
· перенесенная трансплантация печени;
· ранее перенесенные эндоскопические манипуляции на панкреатобилиарной зоне;
· опухолевые поражения желчных протоков, головки поджелудочной железы и БДС;
· стентирование желчных и панкреатических протоков;
· стенотические поражения желчевыводящих протоков.
Физикальное обследование:
· общий осмотр: желтушность склер и кожных покровов, следы расчесов на коже, язык сухой, обложен налетом, тахикардия, повышение температуры тела;
· пальпация: болезненность в правом подреберье и эпигастрии, увеличение печени и селезенки;
· перкуссия: увеличение перкуторных размеров печени
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование;
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· определение желчных пигментов в моче;
· биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ГГТП, амилаза, глюкоза крови);
· электрокардиографическое исследование;
· УЗИ органов брюшной полости.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· определение онкомаркеров РЭА, СА 19-9;
· исследование крови на антитела р-ANCA;
· определение антинейтрофильных цитоплазматических Ig G (ANCA combi) в сыворотке крови;
· колоноскопия.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· антропометрия (измерение роста и веса);
· физикальное обследование;
· ЭРХПГ;
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО [2,3,4,5]:
· определение онкомаркеры РЭА, СА 19-9;
· исследование крови на антитела р-ANCA;
· ЧЧХГ;
· эндоскопическое ультразвуковое исследование панкреатобилиарной зоны с тонкоигольной биопсией;
· колоноскопия;
· биопсия печени.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
физикальное обследование.
Показания для консультации узких специалистов:
· консультация врача-инфекциониста для исключения вирусных гепатитов;
· консультация гастроэнтеролога при высоких показателях трансаминаз и сопутствующей патологии ЖКТ;
· консультация онколога при подозрении на опухоли панкреатобилиарной зоны;
· консультация кардиолога при патологии сердечно-сосудистой системы и при планировании оперативного лечения;
· консультация эндокринолога при наличии сопутствующей эндокринной патологии;
· консультация анестезиолога при планировании оперативного лечения.
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Таблица – 1. Дифференциальная диагностика холангитов в зависимости от причинного фактора.
| Признаки | ПСХ | Доброкачественные стриктуры желчных протоков | Злокачественные стриктуры желчевыводящих протоков | Холедохолитиаз |
| Начало заболевания | Медленное, отсутствие ярких клинических проявлений, волнообразное течение с периодами ремиссии | Прогрессивно нарастающие клинические проявления, развиваются в короткие сроки (3-7 дней) | Медленно нарастающие клинические проявления с нарастанием явлений желтухи и холангита | Бурное развитие заболевания с яркой клинической картиной холангита |
| Анамнез заболевания | Больше болеет мужской пол, в анамнезе ХВЗК, некурящий образ жизни | Как правило связаны с предшествующим оперативным вмешательством на панкреатобилиарной зоне | Не имеют характерных анамнестических признаков | В анамнезе ЖКБ, острое начало заболевания |
| УЗИ | Расширение вне- и внутрипеченочных желчных протоков | Расширение вне- и/или внутрипеченочных желчных протоков | Расширение вне- и/или внутрипеченочных желчных протоков. Возможно увеличение головки поджелудочной железы, увеличение парааортальных лимфоузлов | Расширение вне- и внутрипеченочных желчных протоков с наличием конкрементов, дающих акустическую дорожку |
| МРТ холангиопанреатография | Четкообразные контуры вне-и внутрипеченочных желчных протоков, иногда наличие доминантных стриктур | Одиночные стриктуры, локализованные в зоне оперативного вмешательства | Стрикутры гепатикохоледоха различных локализаций, возможно увеличение головки поджелудочной железы, лимфоузлов парааортальной зоны | Наличие конкрементов в желчевыводящих протоках |
| Эзофагогастродуоденоскопия с осмотром БДС | Область БДС визуально не изменена, желчь не поступает, либо поступает малыми порциями | Область БДС визуально не изменена, желчь не поступает | При периампулярных опухолях имеются характерные экзофитные либо инфильтративные опухолевые изменения, при других локализациях БДС не изменен, желчь не поступает | Выделение мутной или гнойной желчи через устье БДС, увеличение, напряжение в интрамуральной части холедоха, часто видимое пролабирование БДС в просвет кишки за счет обтурации конкрементом |
| ЭРХПГ, ЧЧХГ | видны участки суженых и расширенных желчных протоков, важно для диагностики доминантных стриктур | Виден участок одиночного сужения с ровными контурами в области оперативного вмешательства с супрастенотическим расширением | Виден одиночный участок сужения с неровными контурами с супрастенотическим расширением в различных частях билиарного тракта | Наличие рентгенконтрастных дефектов наполнения в просвете билиарного дерева, протоки равномерно расширены |
| Биопсия печени | При ПСХ информативна, выделяют 4 клинико- морфологические стадии | Не проводится, не информативна | Не проводится, не иформативна | Не проводится, не иформативна |
| Эндоскопическое ультразвуковое исследование | Множественные участки расширений и сужений желчных протоков | Одиночная стриктура с четкими контурами стенки | Стриктура с утолщенной бугристой стенкой, часто можно визуализировать солидный или опухолевый компонент | Визуализируются конкременты с четкой акустической дорожкой |
Лечение
Цели лечения:
ликвидация клинических признаков холангита с восстановлением трудоспособности и социального статуса больных [3];
При ПСХ – уменьшение клинических признаков холангита, удлинения периода ремиссии, снижение рисков развития цирроза печени и ХЦК [4].
Тактика лечения [6,7,8,9,10,11,12,13]:
Тактика лечения пациентов с холангитом должна быть максимально персонализирована, но в конечном итоге направлена на восстановление пассажа желчи путем наружного или внутреннего дренирования.
Хирургическое вмешательство:
Острый гнойный холангит:
· хирургическое лечение при остром гнойном холангите направлено на декомпрессию желчных путей. При этом в современных условиях приоритетом является выполнение малоинвазивных и/или эндоскопических методов. При невозможности или безуспешности проведения малоинвазивных вмешательств должно быть выполнено открытое оперативное вмешательство;
· показания к применению того или иного метода декомпрессии необходимо устанавливать строго индивидуально, в зависимости от клинической ситуации, характера, уровня и протяженности препятствия оттоку желчи, с учетом результатов прямых рентгеноконтрастных исследований желчных путей.
Малоинвазивные методы декомпрессии желчевыводящих путей [6,8,10,12,13] (УД 1А):
· эндоскопическая папиллосфинктеротомия, литэкстракция;
· эндоскопическая баллонная дилатация стриктур желчевыводящих протоков;
· стентирование желчных протоков;
· чрескожная чреспеченочная холангиостомия.
Дальнейшая хирургическая тактика зависит от причинного фактора, вызвавшего острый гнойный холангит и проводится в соответствии с протоколами диагностики и лечения данных заболеваний (КП «Рак поджелудочной железы» PH-S-035; КП «Хронический калькулезный холецистит», утвержден протоколом заседания экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от 12.12.2013 г.).
1. Путем эндоскопической папиллосфинктеротомии можно удалить большинство камней, произвести эндопротезирование или назобилиарное дренирование опухоли дистального отдела холедоха или головки поджелудочной железы. Этот путь является наиболее физиологичным, малотравматичным и распространенным методом декомпрессии. При больших неудалимых камнях следует выполнять традиционную холедохолитотомию с дренированием холедоха Т-образным дренажем.
2. Применение чрескожно-чреспеченочного дренирования желчных путей более целесообразно при высоком блоке желчных путей – на уровне ворот печени (опухоль, стриктура).
3. Несмотря на то что без декомпрессии желчных путей антибиотики в желчь не попадают, массивная антибиотикотерапия должна назначаться в обязательном порядке с целью профилактики септических осложнений.
4. При выраженной эндотоксемии с расстройством функции почек и центральной гемо- динамики больные госпитализируются в реанимационное отделение, а декомпрессия желчных путей производится сразу, как только это позволяет общее состояние больного.
Методы восстановления проходимости желчных протоков при ПСХ [3,4,11] (УД 3С):
· балонная дилатация желчных протоков;
· стентирование желчных протоков;
· реконструктивные операции;
· трансплантация печени.
Решение о проведении оперативного лечения при ПСХ должно решаться консилиумом с участием хирурга, онколога и гастроэнтеролога.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Все малоинвазивные и открытые хирургические вмешательства при холангитах должны проводиться в стационарных условиях.
Послеоперационные осложнения:
В раннем послеоперационном периоде возможно развитие осложнений:
· гнойно-септические осложнения (общие и местные);
· острый панкреатит;
· перитонит;
· холемическое кровотечение;
· печеночно-почечная недостаточность;
· тромбоэмболические осложнения.
Из осложнений, возникающих в позднем послеоперационном периоде, наиболее критичными являются формирование стриктур желчных протоков и холангиогенных абсцессов.
Медикаментозное лечение:
Острый гнойный холангит:
лечение больных с острым гнойным холангитом необходимо начинать сразу после поступления больного в стационар. Нужно иметь в виду, в условиях желчной гипертензии при холангите медикаментозную терапию. Ее целесообразно рассматривать лишь как интенсивную кратковременную подготовку больного к проведению срочной декомпрессии желчных протоков [11,12]. (УД–1А) При угрожаемом состоянии интенсивную терапию следует сочетать с немедленной декомпрессией.
Другие виды лечения [6,7,9,10]:
В случаях тяжелого течения холангита с осложнениями в виде септического состояния, признаков печеночно-почечной недостаточности показано применение экстракорпоральных методов детоксикации в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения данных осложнений.
Методы экстракорпоральной детоксикации при ОГХ:
· плазмаферез (УД 2В);
· ультрафильтрация (УД 2В);
· гемодиафильтрация (УД 2В);
· гемодиализ (УД 2В).
Показания к проведению экстракорпоральных методов детоксикации:
· сепсис;
· печеночно-почечная недостаточность.
Противопоказания:
· агональное состояние больного;
· септический шок.
Правила применения почечно-замещающей терапии указаны в КП «Острая почечная недостаточность» рекомендованной экспертным советом РЦРЗ от 12.12.2014г.
Индикаторы эффективности лечения:
· исчезновение клинических и лабораторных признаков холангита;
· восстановление функциональных возможностей и трудоспособности;
· удовлетворительное самочувствие;
· отсутствие осложнений;
· заживление операционной раны первичным натяжением;
· отсутствие болей;
· нормальные лабораторные показатели;
· удовлетворительные данные УЗИ;
· отсутствие рецидива заболевания.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Гиосцина бутилбромид (Hyoscine butylbromide) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Жировая эмульсия для парентерального питания (A fat emulsion for parenteral nutrition) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Кальция хлорид (Calcium chloride) |
| Кеторолак (Ketorolac) |
| Метоклопрамид (Metoclopramide) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Надропарин кальция (Nadroparin calcium) |
| Натрия лактат (Sodium lactate) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Платифиллин (Platifillin) |
| Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
· острый бактериальный холангит и его осложнения;
· холедохолитиаз с явлениями острого холангита.
Показания для плановой госпитализации:
· холангиты при рубцовых и воспалительных стриктурах магистральных желчных протоков и БДС;
· злокачественные и доброкачественные опухоли с окклюзией гепатохоледоха или БДС;
· хронические панкреатиты со сдавлением холедоха;
· АИХ и ПСХ.
Профилактика
Профилактические мероприятия [3].
При остром гнойном холангите:
· своевременное оперативное лечение при желчекаменной болезни;
· своевременное выявление и лечение опухолевых заболеваний панкреатобилиарной зоны, приводящих к холангиту.
Специфической профилактики ПСХ в настоящее время не существует. ПСХ – это предопухолевое заболевание для ХЦК. ХЦК развивается в результате злокачественной трансформации холангиоцитов.
Дальнейшее ведение:
· после выписки из стационара пациенты, прооперированные по поводу острого гнойного холангита наблюдаются у хирурга/онколога поликлиники в зависимости от причинного фактора. Хирургическое лечение острого гнойного холангита является многоэтапным. Врач поликлиники должен обеспечить своевременную госпитализацию пациента для проведения следующего этапа лечения в специализированное учреждение.
· амбулаторное ведение пациента с ПСХ является мультидисциплинарным и должно включать наблюдение онколога, хирурга и гастроэнтеролога.
Информация
Источники и литература
Информация
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
Рецензенты: Тургунов Ермек Мейрамович – доктор медицинских наук, профессор, хирург высшей квалификационной категории, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» МЗ РК, заведующий кафедрой хирургических болезней №2, независимый аккредитованный эксперт МЗ РК.
Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.