Сахарный диабет 1 типа
Общая информация
Краткое описание
Cахарный диабет – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| Е 10 | Инсулинзависимый сахарный диабет: |
| E 10.0 | с комой; |
| Е 10.1 | с кетоацидозом; |
| Е 10.2 | с поражением почек; |
| Е 10.3 | с поражением глаз; |
| Е 10.4 | с неврологическими осложнениями; |
| Е 10.5 | с поражением периферического кровообращения; |
| Е 10.6 | с другими уточненными осложнениями; |
| Е 10.7 | с множественными осложнениями; |
| Е 10.8 | с неуточненными осложнениями. |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотрен 2017 г.).
Сокращения, используемые в протоколе:
| АГ | – | артериальная гипертензия |
| АД | – | артериальное давление |
| АПФ | – | ангиотензин-превращающий фермент |
| в/в | – | внутривенно |
| ДКА | – | диабетический кетоацидоз |
| И/У | – | инсулин/углеводы |
| ИКД | – | инсулины короткого действия |
| ЛПВП | – | липопротеиды высокой плотности |
| ЛПНП | – | липопротеиды низкой плотности |
| НПИИ | – | непрерывная подкожная инфузия инсулина |
| ОАК | – | общий анализ крови |
| ОАМ | – | общий анализ мочи |
| ОПЖ | – | ожидаемая продолжительность жизни |
| РКИ | – | рандомизированные контролируемые исследования |
| СД | – | сахарный диабет |
| СДС | – | синдром диабетической стопы |
| СКФ | – | скорость клубочковой фильтрации |
| СМГ | – | суточный непрерывный мониторинг глюкозы |
| ТГ | – | тиреоглобулин |
| ТПО | – | тиреопероксидаза |
| ТТГ | – | тиреотропный глобулин |
| УЗДГ | – | ультразвуковая допплерография |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| УКИ | – | ультракороткие инсулины |
| ФА | – | физическая активность |
| ХЕ | – | хлебные единицы |
| ХС | – | холестерин |
| ЭКГ | – | электрокардиограмма |
| ЭНГ | – | электронейромиография |
| HbAlc | – | гликозилированный (гликированный) гемоглобин |
| IA-2,IA-2 β | – | антитела к тирозин-фосфатазе |
| IAA | – | антитела к инсулину |
Пользователи протокола: врачи скорой помощи, врачи общей практики, терапевты, эндокринологи, реаниматологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация [2]:
Таблица 1. Клиническая классификация CД:
| СД 1 типа | Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности |
| СД 2 типа | Прогрессирующее нарушение секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности |
| Другие специфические типы СД | − генетические дефекты функции β-клеток; − генетические дефекты действия инсулина; − заболевания экзокринной части поджелудочной железы; − индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами (при лечении ВИЧ/СПИД илипосле трансплантации органов); − эндокринопатии; − инфекции; − другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД. |
| ГестационныйСД | Возникает во время беременности |
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,3,5,6]
Диагностические критерии:
· жажда;
· частое мочеиспускание;
· снижение веса;
· кожный зуд;
· выраженная общая и мышечная слабость;
· снижение работоспособности;
· сонливость.
Анамнез:
СД1 обычно начинается остро. Манифестацию заболевания могут спровоцировать инфекционные заболевания. Пик заболеваемости приходится на осенне-зимний период.
Физикальное обследование:
Клиника обусловлена симптомами дефицита инсулина:
· сухость кожи и слизистых;
· снижение тургора кожи;
· «диабетический» румянец;
· увеличение размеров печени;
· запах ацетона в выдыхаемом воздухе;
· одышка;
· шумное дыхание.
До 20% больных СД 1 типа в дебюте заболевания имеют кетоацидоз или кетоацидотическую кому.
Инструментальные исследования: нет.
· консультация окулиста – для выявления диабетической ретинопатии;
· консультация фтизиатра – при подозрении на туберкулез.
Диагностический алгоритм:
Схема – 1
Дифференциальный диагноз
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Инсулин аналог человеческого, ультракороткого действия (The insulin analogue of human, ultra-short acting) |
| Инсулин гларгин (Insulin glargine) |
| Инсулин деглудек (Insulin degludec) |
| Инсулин детемир (Insulin detemir) |
| Инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный) (Insulin soluble (human biosynthetic)) |
| Инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный) (Insulin-isophan (human biosynthetic)) |
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,3,5,8-27]:
Планирование питания, пожизненная инсулинотерапия, адекватные физические нагрузки, обучение самоконтролю в школе диабета.
Методы инсулинотерапии: интенсифицированная (базис-болюсная) – минимум 4-5 инъекций в день или с применением инсулиновых помп.
Использование инсулиновых помп избавляет пациентов от необходимости пожизненных ежедневных многократных инъекций, снижает риск гипогликемий, особенно опасных в ночное время, позволяет подобрать дозы инсулина в точном соответствии с потребностями организма в каждый момент времени, значительно повышает качество жизни.
Помповая инсулинотерапия возможна при:
· лабильном течении диабета;
· частых гипогликемиях;
· хронической почечной недостаточности, трансплантации почек;
· синдроме мальабсорбции;
· беременности.
Противопоказания к помповой инсулинотерапии:
· значительное или абсолютное снижение слуха, зрения;
· психические расстройства.
Относительное противопоказание:
· недисциплинированность пациента.
Условия перевода на помповую терапию:
· Образованность пациента в вопросах самоконтроля;
Перевод в условиях стационара иили амбулаторно врачом, прошедшим специальное обучение по вопросам помповой терапии.
Условия прекращения помповой терапии:
Медицинские показания:
· частые эпизоды кетоацидоза или гипогликемии вследствие неправильного управления помпой;
· частое инфицирование в местах установки катетера.
Возможные риски:
· гипогликемия;
· гипергликемия и диабетический кетоацидоз;
· раздражения и инфекции в месте инфузии;
· прерывание работы насоса.
Таблица 2. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbAlc [1,3,5]
| Критерии | Возраст | ||
| молодой | средний | Пожилой и/ или ОПЖ* 5 лет | |
| Нет осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии | |||
| Есть тяжелые осложнений и/или риск тяжелой гипогликемии | |||
*ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни.
Таблица 3. Данным целевым уровням HbAlc будут соответствовать следующие целевые значения пре/постпрандиального уровня глюкозы плазмы [1,3,5]
| HbAlc** | Глюкоза плазмы натощак/ перед едой, ммоль/л | Глюкоза плазмы через 2 часа после еды, ммоль/л |
* Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам.
**Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.
Таблица 4. Показатели контроля липидного обмена [1,3,5]:
| Показатели | Целевые значения, ммоль/л* | |
| мужчины | женщины | |
| Общий ХС | ||
| ХС ЛПНП | ||
| ХС ЛПВП | > 1,0 | >1,2 |
| триглицериды | ||
| Показатель | Целевые значения, мм рт. ст. |
| Систолическое АД | >120* и ≤ 130 |
| Диастолическое АД | >70* и ≤ 80 |
* На фоне антигипертензивной терапии
Измерение АД должно проводиться при каждом посещении эндокринолога. Пациентам, у которых значения систолического АД (САД) ≥ 130 мм рт. ст. или диастолического АД (ДАД) ≥ 80 мм рт. ст., следует провести повторное измерение АД в другой день. Если упомянутые значения АД наблюдаются при повторном измерении, диагноз АГ считается подтвержденным.
Немедикаментозное лечение [1,3,5]:
Диета №9
Общее потребление белков, жиров и углеводов при СД1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека. Необходима оценка усваиваемых углеводов по системе хлебных единиц (ХЕ).
Режим общий.
Пациентам с СД 1, овладевшим методами самоконтроля, не имеющим диабетической нефропатии показаны занятия физкультурой и спортом.
Основные условия для назначения физических нагрузок пациентам с СД: состояние компенсации; отсутствие диабетической нефропатии 3-5 стадии, пролиферативной ретинопати, язвенных дефектов на стопах, недостаточности кровообращения, дыхательной недостаточности, высокого уровня АД.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
| Фармакологическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения Доза и кратность подбираются индивидуально | Уровень доказательности |
| Гипогликемическое средство, инсулин короткого действия | инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный) | п/к, в/в, в инсулиновых помпах | А |
| Гипогликемическое средство, инсулин ультракороткого действия | аналоги инсулина человека ультракороткого действия | п/к, в/в, в инсулиновых помпах | А |
| Гипогликемическое средство, инсулин средней продолжительности действия | инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный) | п/к | А |
| Гипогликемическое средство, аналоги инсулина человека длительного беспикового действия | инсулин гларгин, инсулин детемир | п/к | А |
| Гипогликемическое средство, аналог инсулина человека сверхдлительного беспикового действия | инсулин деглудек, инсулин гларгин | п/к | А |
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
Таблица 7. Перечень лабораторных показателей, требующих динамического контроля у пациентов с СД 1 типа:
| Лабораторные показатели | Частота обследования |
| Самоконтроль гликемии | Не менее 4 раз ежедневно |
| HbAlc | 1 раз в 3 месяца |
| Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, электролиты калий, натрий,) | 1 раз в год (при отсутствии изменений) |
| ОАК | 1 раз в год |
| ОАМ | 1 раз в год |
| Определение в моче соотношения альбумина к креатинину | 1 раз в год через 5 лет от момента диагностики СД 1 типа |
| расчет СКФ | 1 раз в год |
| Определение кетоновых тел в моче и крови | По показаниям |
*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
Таблица 8. Перечень инструментальных обследований, необходимых для динамического контроля у пациентов СД 1 типа *[3, 5]
| Методы инструментального обследования | Частота обследования |
| Непрерывный мониторинг гликемии | По показаниям |
| Контроль АД | При каждом посещении врача |
| Осмотр ног и оценка чувствительности стоп | При каждом посещении врача |
| ЭНМГ нижних конечностей | 1 раз в год |
| Осмотр офтальмолога (офтальмоскопия с широким зрачком) | 1 раз в год |
| ЭКГ | 1 раз в год |
| Проверка техники и осмотр мест инъекций | При каждом посещении врача |
| Рентгенография органов грудной клетки | 1 раз в год |
| УЗДГ сосудов нижних конечностей и почек | 1 раз в год |
| УЗИ органов брюшной полости | 1 раз в год |
*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
Индикаторы эффективности лечения:
· достижение индивидуальных целей гликемии и НвА1с;
· повышение мотивации к самоконтролю;
· отсутствие осложнений СД.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ[1, 3]: смотрите амбулаторный уровень.
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:
Немедикаментозное лечение: смотрите смотрите амбулаторный уровень.
Медикаментозное лечение: смотрите смотрите амбулаторный уровень.
Хирургическое вмешательство [3]: нет.
Дальнейшее ведение: смотрите смотрите амбулаторный уровень.
Индикаторы эффективности лечения: смотрите смотрите амбулаторный уровень.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [2,3]
Показания для плановой госпитализации:
· состояние декомпенсации заболевания, некорригируемое в амбулаторных условиях;
· часто повторяющиеся гипогликемии в течение месяца и более;
· прогрессирование неврологических и сосудистых (ретинопатия, нефропатия) осложнений СД 1 типа, синдром диабетической стопы;
· лабильное течение СД 1 типа.
Показания для экстренной госпитализации:
· впервые выявленный СД 1 типа;
· диабетический кетоацидоз;
· гипогликемическая кома.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
1) Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней №2 РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
2) Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», Председатель РОО «Ассоциации врачей-эндокринологов Казахстана».
3) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
Рецензенты:
Еспенбетова Майра Жаксимановна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой интернатуры по общей врачебной практике Семипалатинской государственной медицинской академии.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение 1
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОГО КЕТОАЦИДОЗА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диабетический кетоацидоз (ДКА) и кетоацидотическая кома
ДКА – острая диабетическая декомпенсация обмена веществ, проявляющаяся резким повышением уровня глюкозы и концентрации кетоновых тел в крови, появлением их в моче и развитием метаболического ацидоза, при различной степени нарушения сознания или без нее, требующая экстренной госпитализации больного.
Приложение 2
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ/КОМЫ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ (схемы)
♦ Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи (нельзя вливать в полость рта сладкие растворы);
♦ В/в струйно ввести 40-100 мл 40% раствора декстрозы (до полного восстановления сознания);
♦ Альтернатива – 1 мг (маленьким детям 0,5 мг) глюкагона п/к или в/м;
♦ Если сознание не восстанавливается, начать борьбу с отеком головного мозга: коллоиды, осмодиуретики, компоненты.
Сахарный диабет 2 типа
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «2» июля 2020 года
Протокол №103
Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.
Название протокола: САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА
Код(ы) МКБ-10:
| Код | Название |
| Е11 | Инсулиннезависимый сахарный диабет |
| E 11.0 | с комой; |
| Е 11.1 | с кетоацидозом; |
| Е 11.2 | с поражением почек; |
| Е 11.3 | с поражением глаз; |
| Е 11.4 | с неврологическими осложнениями; |
| Е 11.5 | с поражением периферического кровообращения; |
| Е 11.6 | с другими уточненными осложнениями; |
| Е 11.7 | с множественными осложнениями; |
| Е 11.8 | с неуточненными осложнениями. |
Дата разработки/пересмотра протокола:2014 год (пересмотр 2019 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| арГПП-1 | – | агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1типа |
| АД | – | артериальное давление |
| иДПП-4 | – | ингибиторы дипептидилпептидазы 4 типа |
| иНГЛТ-2 | – | ингибиторы натрий-глюкозногокотранспортера 2 типа |
| ИРИ | — | иммунореактивный инсулин |
| ЛПНП | – | липопротеиды низкой плотности |
| МАУ | – | микроальбуминурия |
| МФ | – | метформин |
| НТГ | – | нарушенная толерантность к глюкозе |
| НГН | – | нарушенная гликемия натощак |
| ОАК | – | общий анализ крови |
| ОАМ | – | общий анализ мочи |
| ОПЖ | – | ожидаемая продолжительность жизни |
| ПГТТ | – | пероральный глюкозотолерантный тест |
| СД | – | сахарный диабет |
| СКФ | – | скорость клубочковой фильтрации |
| СМ | – | препараты сульфонилмочевины |
| СМГ | – | суточный непрерывный мониторинг глюкозы |
| ТЗД | – | тиазолидиндионы |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| УКИ | – | ультракороткие инсулины |
| ХБП | – | хроническая болезнь почек |
| ХЕ | – | хлебные единицы |
| ЭКГ | – | электрокардиограмма |
| ЭНГ | – | электронейромиография |
| ЭхоКГ | – | эхокардиография |
| HbAlc | – | гликозилированный (гликированный) гемоглобин |
Пользователи протокола: врачи скорой медицинской помощи, врачи общей практики, терапевты, эндокринологи, реаниматологи
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация [1]
Таблица 1. Клиническая классификация CД
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,3,6,7]
Диагностические критерии
Анамнез:
Заболевание обычно манифестирует в возрасте старше 40 лет, ему предшествует наличие компонентов метаболического синдрома (ожирение, артериальная гипертензия и т.д.).
| Время определения | Концентрация глюкозы, ммоль/л* | ||
| Цельная капиллярная кровь | Венозная плазма | ||
| НОРМА | |||
| Натощак | |||
| через 2 часа после ПГТТ | |||
| Сахарный диабет | |||
| Натощак ** | ≥ 6,1 | ≥ 7,0 | |
| или через 2 часа после ПГТТ | ≥ 11,1 | ≥ 11,1 | |
| или случайное определение*** | ≥ 11,1 | ≥ 11,1 | |
* Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня глюкозы
** Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами.
Диагноз гестационного СД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии.
*** При наличии классических симптомов гипергликемии.
HbA1c как диагностический критерий СД [3, 6]:
В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbAlc≥ 6,5% (48 ммоль/моль).
Нормальным считается уровень HbAlc до 5,7%, при условии, что его определение произведено методом National Glicohemoglobin Standardization Program (NGSP), по стандартизованным Diabetes Control and Complications Trial (DCCT).
В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный HbAlc или однократное определение HbAlc + как минимум однократное определение уровня глюкозы.
Рисунок 1. Диагностические критерии СД
Инструментальные исследования (по показаниям):
· ЭКГ – для выявления нарушений ритма, ишемии миокарда, признаков гипертрофии миокарда левого желудочка, систолической перегрузки;
· ЭхоКГ – для выявления признаков дистрофии отдельных участков миокарда, зон ишемии, снижения показателей фракции изгнания, дилатации полостей сердца, гипертрофии миокарда;
· УЗИ органов брюшной полости – для выявления сопутствующей патологии;
· УЗДГ сосудов нижних конечностей – для выявления изменений скоростных показателей тока крови в магистральных артериях и артериях стоп;
· холтеровское мониторирование – для выявления скрытых подъемов АД, аритмии;
· система СМГ – метод суточного непрерывного мониторирования гликемии с целью подбора и коррекции сахароснижающей терапии, обучения пациентов и вовлечения их в процесс лечения;
· рентгенография стоп – для оценки степени тяжести и глубины повреждения тканей при синдроме диабетической стопы;
· микробиологическое исследование раневого отделяемого при трофических поражениях стоп – для рациональной антибиотикотерапии;
· электромиография нижних конечностей – для ранней диагностики диабетической полинейропатии.
Показания для консультации узких специалистов
Таблица 3. Показания для консультаций специалистов [3, 7]
| Специалист | Цели консультации |
| Консультация офтальмолога | Для диагностики и лечения диабетического поражения глаз – по показаниям |
| Консультация невролога | Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям |
| Консультация нефролога | Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям |
| Консультация кардиолога | Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям |
| Консультация ангиохирурга | Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям |
Диагностический алгоритм СД 2 типа: 
Рисунок 1. Алгоритм скрининга и диагностики сахарного диабета 2 типа.
Методы скрининга СД 2 типа смотрите приложение.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Таблица 4. Критерии дифференциальной диагностики СД 1 типа и СД 2 типа
| СД 1 типа | СД 2 типа |
| Молодой возраст, острое начало (жажда, полиурия, похудание, наличие ацетона в моче) | Ожирение, АГ, малоподвижный образ жизни, наличие СД у ближайших родственников |
| Аутоиммунная деструкция β-клеток островков поджелудочной железы | Инсулинорезистентность в сочетании с секреторной дисфункцией β-клеток |
| Низкий уровень ИРИ, С-пептида, высокий титр спецефических антител:GAD, IA-2, к островковым клеткам | Повышенный уровень ИРИ, С-пептида в крови, отсутствие спецефических антител:GAD, IA-2, к островковым клеткам |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [2,3,7,8,11]
Амбулаторному лечению подлежат пациенты с СД 2 типа без острых осложнений.
| Критерии | ВОЗРАСТ | |||
| молодой | средний | Пожилой возраст | ||
| Без деменции | Старческая деменция | |||
| Нет атеросклеротических срдечно-сосудистых заболеваний и/или риска тяжелой гипогликемии | ||||
| HbAlc | Глюкоза плазмы натощак/ перед едой, ммоль/л | Глюкоза плазмы через 2 часа после еды, ммоль/л |
| Группы риска | Целевые значения ХС ЛПНП, ммоль/л |
| С умеренным сердечно-сосудистым риском | |
| С высоким сердечно-сосудистым риском | |
| С очень высоким сердечно-сосудистым риском |
| Возраст | Систолическое АД, мм рт. ст. * | Диастолическое АД мм рт. ст. * |
| 18-65 лет | ≥ 120 и | ≥ 70 и |
| > 65 лет | ≥ 130 и |
* На фоне антигипертензивной терапии
Таблица 9. Сахароснижающие препараты, используемые для лечения СД 2 типа
| Фармакологическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Препараты СМ | Гликлазид | Перорально | А |
| Глимепирид | А | ||
| Глибенкламид | А | ||
| Глиниды | Репаглинид | Перорально | А |
| Бигуаниды | Метформин | Перорально | А |
| ТЗД (глитазоны) | Пиоглитазон | Перорально | А |
| Ингибиторы α-глюкозидазы | Акарбоза | Перорально | А |
| арГПП-1 | Дулаглутид | Подкожно | А |
| Лираглутид | А | ||
| Ликсисенатид | А | ||
| Эксенатид | А | ||
| иДПП-4 | Ситаглиптин | Перорально | А |
| Алоглиптин | А | ||
| Вилдаглиптин | А | ||
| Линаглиптин | А | ||
| иНГЛТ-2 | Эмпаглифлозин | Перорально | А |
| Дапаглифлозин | А | ||
| Канаглифлозин | А | ||
| Комбинированные препарты | Ситаглиптин+Метформин |
Перорально
человеческий генно-инженерный
100 ЕД/мл
100 ЕД/мл
человеческий генно-инженерный
протаминированных
аналоговинсулинаультракороткогодействия
Аналоговинсулина
сверхдлительного
действияианалогов
инсулинаультракороткогодействия
Инсулинаспартвсоотношении 70/30
Таблица 10. Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки сахароснижающих препаратов:
| Группа препаратов |
HbA1c
на монотерапии, %
– не влияет на массу тела
– улучшает липидный профиль
– доступен в фиксированных
комбинациях (с СМ, иДПП-4, иНГЛТ2)
– снижает риск инфаркта миокарда у пациентов с СД 2 типа и ожирением
– снижает риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ
– низкая цена
– потенциальный кардиопротективный эффект (не доказан в
комбинации с СМ)
– риск развития лпктоацидоза (редко)
– пиоглитазон
– низкий риск гипогликемии
– улучшение липидного спектра крови
– потенциальный протективный эффект в отношенииβ-клеток
– снижение риска развития СД 2 типа у лиц с НТГ
– периферические отеки
– увеличение риска переломов трубчатых костей у женщин
– медленное начало действия
– высокая цена
– гликлазид
– глимепирид
-глибенкламид
– опосредованно снижают риск
микрососудистых осложнений
– нефро- и кардиопротекция
(гликлазид)
– низкая цена
– быстрое развитие резистентности
– прибавка массы тела
– нет однозначных данных по сердечно-сосудистой безопасности, особенно в комбинации с
МФ
гликлазида, глимепирида) и
печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации.
– репаглинид
гипергликемии
– быстрое начало действия
– могут быть использованы у лиц с нерегулярным режимом питания
– прибавка массы тела
– нет информации по долгосрочной эффективности и безопасности
– применение кратно количеству приемов пищи
– высокая цена
– ситаглиптин
– вилдаглиптин
– линаглиптин
– алоглиптин
– не влияют на массу тела
– доступны в фиксированных
комбинациях с МФ
– потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток
– нет информации по долгосрочной эффективности и безопасности
– высокая цена
линаглиптина); кетоацидозе;
беременности и лактации
– эксенатид
– лираглутид
— ликсисенатид
— дулаглутид
– снижение массы тела
– снижение АД
– потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток
форт
– формирование антител (преимущественно на эксенатиде)
– потенциальный риск панкреатита (не подтвержден)
– инъекционная форма введения
– нет информации по долгосрочной эффективности и безопасности
– высокая цена
глюкозидаз –
акарбоза
– низкий риск гипогликемии
– снижает риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ
форт
– низкая эффективность
– прием 3 раза в сутки
почечной и печеночной недостаточности;
кетоацидозе; беременности и лактации.
НГЛТ-2
– дапаглифлозин
– эмпаглифлозин
– канаглифлозин
– снижение массы тела
– эффект не зависит от наличия
инсулина в крови
– умеренное снижение АД
– снижение общей и сердечно-
сосудистой смертности, часто-
ты госпитализаций по поводу
ХСН у лиц с подтвержденными
ССЗ
урогенитальных
инфекций
–риск гиповолемии
–риск кетоацидоза
–высокаяцена
лактации, снижении СКФ:
– снижает риск микро- и макрососудистых осложнений
– прибавка массы тела
– требует частого контроля гликемии
– инъекционная форма
– относительно высокая цена
Инсулины являются биологическими продуктами и они не взаимозаменяемы. При смене инсулинов необходимо учитывать вопросы взаимозаменяемости и вести непрерывную оценку «польза-риск» 46.
Таблица 11. Рациональные комбинации сахароснижающих препаратов [3]. 
Согласно Консенсуса РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана» по диагностике и лечению сахарного диабета 2 типа2019 года, при выборе стартовой и поддерживающей сахароснижающей терапии СД 2 следует придерживаться следующего Алгоритма:
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
Таблица 12. Перечень лабораторных показателей, требующих динамического контроля у пациентов СД 2 типа:
| Лабораторный показатель | Частота обследования |
| Самоконтроль гликемии | В дебюте заболевания и при декомпенсации – ежедневно несколько раз в день. В дальнейшем, в зависимости от вида ССТ: — на интенсифицированной инсулинотерапии: не менее 4 раз ежедневно; — на ПССТ и/илиа ГПП-1 и/или базальном инсулине: не менее 1 раза в сутки в разное время суток + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю; — на готовых смесях инсулина: не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю; |
| HbAlc | 1 раз в 3 месяца |
| Биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, расчет СКФ, К, Na,) | 1 раз в год (при отсутствии изменений) |
| ОАК | 1 раз в год |
| ОАМ | 1 раз в год |
| Определение в моче соотношения альбумина и креатинина | 1 раз в год |
| Определение кетоновых тел в моче и крови | По показаниям |
| Определение ИРИ | По показаниям |
*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
Таблица 13. Перечень инструментальных обследований, необходимых для динамического контроля у пациентов СД 2 типа *[3, 7]
| Метод инструментального обследования | Частота обследования |
| СМГ | По показаниям, не реже 4-х раз в год |
| Контроль АД | При каждом посещении врача. При наличии АГ –самоконтроль АД |
| Осмотр ног и оценка чувствительности стоп | При каждом посещении врача |
| ЭНГ нижних конечностей | 1 раз в год |
| ЭКГ | 1 раз в год |
| ЭКГ (с нагрузочными тестами) | 1 раз в год |
| Рентгенография органов грудной клетки | 1 раз в год |
| УЗДГ сосудов нижних конечностей и почек | 1 раз в год |
| УЗИ органов брюшной полости | 1 раз в год |
*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Осуществляется подбор адекватной сахароснижающей терапии.
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.
Немедикаментозное лечение: смотрите Амбулаторный уровень
Медикаментозное лечение: смотрите Амбулаторный уровень
Рекомендации по контролю гликемии у пациентов с СД 2 типа и ОКС с подъемом сегмента ST/без подъема сегмента ST
— глюкоза плазмы перед едой в течение суток 6,1–7,8 ммоль/л
— при наличии медицинских показаний, препятствующих достижению строгого контроля гликемии, допустимо ее повышение до 10,0 ммоль/л
— необходимо избегать снижения глюкозы плазмы менее 6,0 ммоль/л.
Метаболическая (бариатрическая) хирургия
Дальнейшее ведение: смотрите Амбулаторный уровень
Индикаторы эффективности лечения: смотрите Амбулаторный уровень
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Рецензенты:
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение
Методы скрининга СД 2 типа [2, 3]
Для выявления пациентов, возможно, имеющих диабет 2 типа, проводится скрининг. Скрининг СД 2 типа начинается с определения гликемии натощак. В случае обнаружения нормогликемии или нарушения гликемии натощак (НГН) – больше 5,5 ммоль/л, но меньше 6,1 ммоль/л по капиллярной крови и больше 6,1 ммоль/л, но меньше 7,0 ммоль/л по венозной плазме назначается проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ).