Общие Механизмы возникновения и развития почечной патологии
Нарушения мочеобразования являются результатом парциальных или чаще комбинированных расстройств фильтрации (образования первичной мочи в почечных тельцах), реабсорбции (транспорта ионов, жидкости, белков, аминокислот, глюкозы и других веществ из просвета почечных канальцев в просвет капилляров вторичной сети), секреции (транспорта ионов, жидкости и ряда других веществ в просвет канальцев).
На начальных этапах повреждения почек, как правило, происходит активация какого‑либо одного из нижеописанных звеньев патогенеза. По мере развития патологического процесса подключаются и другие звенья патогенеза. Именно поэтому в клинической нефрологии трудно выделить какие‑либо специфические, характерные только для одного заболевания механизмы и клинические проявления. Многие нефрогенные синдромы и симптомы наблюдаются в различной степени выраженности и в разных сочетаниях при разнообразных заболеваниях и поражениях почек.
Нарушение клубочковой фильтрации
Нарушение клубочковой фильтрации сопровождаются либо снижением, либо увеличением объёма фильтрата.
• Снижение объёма клубочкового фильтрата.
† Понижение эффективного фильтрационного давления при гипотензивных состояниях (артериальной гипотензии, коллапсе и др.), ишемии почки (почек), гиповолемических состояниях.
† Уменьшение площади клубочкового фильтрата. Наблюдается при некрозе почки (почек) или её части, миеломной болезни, хронических гломерулонефритах и других состояниях.
† Снижение проницаемости фильтрационного барьера вследствие утолщения, реорганизации базальной мембраны или других её изменений. Происходит при хронических гломерулонефритах, СД, амилоидозе и других болезнях.
• Увеличение объёма клубочкового фильтрата.
† Повышение эффективного фильтрационного давления при увеличении тонуса ГМК выносящих артериол (под влиянием катехоламинов, Пг, ангиотензина, АДГ) или уменьшении тонуса ГМК приносящих артериол (под воздействием кининов, Пг и др.), а также вследствие гипоонкии крови (например, при печёночной недостаточности, голодании, длительной протеинурии).
† Увеличение проницаемости фильтрационного барьера (например, вследствие разрыхления базальной мембраны) под влиянием БАВ — медиаторов воспаления или аллергии (гистамина, кининов, гидролитических ферментов).
Нарушения канальцевой реабсорбции
Снижение эффективности канальцевой реабсорбции происходит при различных ферментопатиях и дефектах систем трансэпителиального переноса веществ (например, аминокислот, альбуминов, глюкозы, лактата, биокарбонатов и др.), а также мембранопатиях эпителия и базальных мембран почечных канальцев.
Нарушения секреции развиваются преимущественно при генных дефектах и приводят к цистинурии, аминоацидурии, фосфатурии, почечному диабету, бикарбонатурии, почечному ацидозу.
В настоящее время нет классификаций заболеваний почек, основанных на едином подходе. Различными специалистами разработаны и используются классификации, учитывающие преимущественно морфологические, этиологические, патогенетические, клинические и другие критерии разграничения нефропатий. Тем не менее, во всех классификациях ставят акцент на одном или нескольких признаках.
• На преимущественном поражении каких‑либо структур (с выделением, например, гломерулопатий или тубулопатий).
• На причинах, вызывающих нефропатии.
• На механизмах развития нефропатий.
• На характере лечебных воздействий («хирургические», «терапевтические» заболевания почек) и т.д.
Учитывая эти обстоятельства, ниже рассматриваются нефропатии и характеризуются отдельные группы типовых форм патологии почек с обязательным указанием их происхождения и механизмов развития.
Виды почечной патологии по происхождению
Виды почечной патологии по их происхождению представлены на рис. 26–2.
Рис. 26–2. Виды патологии почек по происхождению.
• Первичные (наследственные, врождённые, генетически обусловленные формы).
† Аномалии развития почек (числа, формы, макро‑ и микроструктуры).
† Тубулопатии (с преимущественным поражением канальцев почек: почечный несахарный диабет, почечный псевдогипоальдостеронизм и др.).
† Энзимопатии эпителия канальцев (например, цистинурия, аминоацидурия).
† Нефропатии (генерализованные поражения почек: семейная нефропатия с глухотой или без глухоты, семейная почечная дистрофия и др.).
• Вторичные (приобретённые, симптоматические).
† Инфекционного — микробного, паразитарного, грибкового, протозойного — происхождения (например, нефриты, пиелонефриты, эхинококкоз, актиномикоз почек, нефротический синдром, почечная недостаточность).
† Иммуноаллергического генеза (нефриты, иммуноаллергические нефропатии и др.).
† Обусловленные прямым повреждением почек (факторами физической, химической, биологической природы, например, травмы, радиационные поражения; токсогенные, лекарственные нефропатии).
† Сопутствующие (сателлитные) нефропатии (при амилоидозе, эндокринопатиях [например, при СД], нефролитиазе, миграции почки, сердечно‑сосудистых заболеваниях [например, при атеросклерозе, гипертонической болезни], иммуноагрессивных болезнях [например, при СКВ]).
† Нефроонкологического генеза патология.
Синдромы, развивающиеся при поражении почек
Синдромы, развивающиеся при поражении почек, представлены на рис. 26–3.
Рис. 26–3. Типовые формы патологии почек.
Характеристика отдельных форм патологии почек
К отдельным группам патологии почек относятся нефритический синдром (включает, например, острые постстрептококовый и нестрептококовый гломерулонефриты, хронический гломерулонефрит, быстропрогрессирующий гломерулонефрит), пиелонефриты, нефротический синдром, острая и хроническая почечная недостаточность, нефролитиаз.
Нефритический синдром — состояние, характеризующееся диффузным поражением почечной ткани воспалительного и/или иммунопатологического генеза, с вовлечением в патологический процесс всех отделов нефронов, интерстициальной ткани и сосудов.
Одной из наиболее распространённых форм патологии этой категории являются гломерулонефриты.
Острый гломерулонефрит — заболевание, как правило, инфекционно‑аллергического или иммуноаутоагрессивного генеза.
Причинами острого гломерулонефриты могут быть инфекционные и неинфекционные факторы (рис. 26–4).
Рис. 26–4. Наиболее частые причины острого диффузного гломерулонефрита.
† Инфекционные агенты: стрептококки (чаще ‑гемолитический стрептококк группы А), пневмококки, менингококки, сальмонеллы, бледная трепонема, вирусы (вызывающие гепатит, инфекционный мононуклеоз, оспу и др.), малярийные плазмодии, токсоплазмы.
† Неинфекционные факторы. Чаще всего это аутоагрессивные или/и перекрестные АТ, циркулирующие в крови комплексы Аг, Ig, факторов комплемента, а также чужеродные белки (например, вакцины, сыворотки или цельной крови, белки опухолевых клеток или повреждённых тканей).
Одна из наиболее частых форм гломерулонефрита — острый диффузный гломерулонефрит. Причиной его является гемолитический стрептококк группы A (штамм 12). На рис. 26–5 и в сопровождающем рисунок тексте приведены основные звенья патогенеза острого диффузного гломерулонефрита.
Рис. 26–5. Основные звенья патогенеза острого диффузного гломерулонефрита.
† Образование АТ к Аг стрептококка.
† Воздействие антистрептококковых АТ на стрептококки (их деструкция) и на структуры почечных телец (особенно их мембраны, имеющие Аг, сходные с Аг гемолитического стрептококка).
† Денатурация белков, расцениваемых системой ИБН как чужеродные для организма.
† Прямое повреждение структур нефрона токсинами стрептококка, приводящее к дополнительному образованию аутоантигенов.
† Выработка в ответ на появление в крови аутоантигенов нефроцитотоксических аутоантител и лимфоцитов. Это потенцирует повреждение почек в связи с развитием реакций иммунной аутоагрессии, аллергии, воспаления (в ответ на повреждение почечной ткани). Об этом свидетельствуют инфильтрация почек лейкоцитами (включая лимфоциты) и макрофагами, наличие IgG, факторов комплемента C3, C1q, C4 (выявляемых иммунофлюоресцентным методом) в петлях капилляров и в мезангии почечных телец.
† Периодическая активация иммуноагрессивного процесса под влиянием неспецифических повреждающих —«разрешающих» (аллергические реакции) — факторов (например, охлаждение организма, интексикации, инфекции, попадание в кровь белоксодержащих препаратов, облучение). Образующиеся при этом иммунные комплексы фиксируются на базальной мембране клубочков и сосудов микроциркуляторного русла, потенцируя и расширяя масштаб повреждения почечной ткани, делая его диффузным (отсюда и название — диффузный гломерулонефрит).
† Доказательства инфекционного генеза острого диффузного гломерулонефрита.
‡ Возникновение болезни после какой‑либо стрептококковой инфекции (ангины, тонзиллита, фарингита, скарлатины).
‡ Обнаружение в организме очагов инфекции (в миндалинах, аденоидах, слизистой оболочке гортани и глотки).
‡ Выявление в крови противострептококковых АТ (в частности, антигиалуронидазы, антистрептолизина О).
‡ Воспроизведение модели острого диффузного гломерулонефрита в эксперименте на животных путём введения им смеси, содержащей убитую культуру гемолитического стрептококка и гомогенизированную почечную ткань.
† Аргументы наличия иммуноаллергического и/или иммуноаутоагрессивного компонента патогенеза острого диффузного гломерулонефрита.
‡ Развитие заболевания через 14–18 дней после перенесённой стрептококковой инфекции (время, необходимое для образования АТ, их комплексов с Аг, а также медиаторов аллергии и воздействия их на мембраны клубочков).
‡ Обнаружение в крови нефроцитотоксических аутоантител.
‡ Выявление неспецифического «разрешающего» фактора (охлаждения, интоксикации, инфекции).
‡ Обнаружение в стенках клубочковых капилляров комплексов «Аг+АТ+комплемент» (например, с помощью иммунофлюоресцентной реакции).
‡ Экспериментальное воспроизведение признаков заболевания после инъекций животным нефроцитотоксической сыворотки.
«Типовые формы патологии почек»
Разработка утверждена на
методическом совещании кафедры МБД
Протокол от “ ” 2009 г.
Методическая разработка для студентов
Для студентов лечебного факультета (очной и очно-заочной форм обучения)
Тема: Типовые формы патологии почек.
1. Цель занятия.
Уяснить основные факторы, определяющие развитие патологии почек и уметь объяснять патогенез нарушений, возникающих при различных патологических состояниях в почках, синдромах и заболеваниях в организме человека для понимания принципов их профилактики, терапии, лечении и реабилитации.
В результате занятия студент должен будет освоить следующие компетенции: ОК-1,ОК-7 ПК- 2. ПК-3, ПК-6, ПК-9, ПК-15, ПК-16, ПК-17, ПК-31 на пороговом уровне.
Студент должен знать:
типовые патологические процессы в организме человека, их функцию в пато- и саногенезе в свете современного развития науки о патологии почек;
Роль логического (интеллектульного), компютерного, математического и др. подходов в изучении патологических процессовв почках; их возможности, ограничения и перспективы;
причины, механизмы и основные проявления типовых нарушений почек
методы оценки достоверности медицинской информации на основании системного подхода к ее анализу с использованием методов доказательной медицины;
причины, механизмы и основные проявления клинических синдромов, основанных натиповых нарушениях органов и физиологических систем организма, связанных с патологиейпочек
медицинские приборы в соответствии с программой 2 модуля (выполнять практические работы под руководством преподавателя)
причинно-следственные взаимосвязи основных типовых патологических процессов в органах и системах и изменений биохимических показателей биологических жидкостей организма человека при патологии почек
особенности функционирования отдельных клеток, органов и систем при различных патологических процессах в почках
закономерности функционирования органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах, связанных с патологией почек
основные современные теории, объясняющие развитие типовых патологических процессов и заболеваний, связанных с патологией почек в организме человека
Студент должен уметь:
собирать и систематизировать информацию по проблеме патологии почек;
анализировать закономерности функционирования органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах при патологии почек для составления и алгоритма постановки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений);
Грамотно решать ситуационные задачи различного типа в рамках своей профессиональной компетенции (по патофизиологиипочек);
анализировать закономерности функционирования отдельных клеток, органов и систем при патологии почек, используя знания анатомо-физиологических основ и основные методики клинико- лабораторного исследования;
интерпретировать результаты наиболее распространенных методов диагностики и обосновывать принципы патогенетической терапии наиболее распространенных заболеваний при патологии почек
Информационными методами получения и анализа медицинской информации по частной патофизиологии почек
интерпретировать полученные биохимические показателипри патологиипочек
применять метод системного анализа при оценке патофизиологических параметров функционирования организма человека в конкретных ситуациях при патологии почек, выделять на основе проведенного анализа ведущие патогенетические механизмы развивающихся патологических состояний
Решать профессиональные задачи врача, связанные с патологией почекна основе анализа современных теоретических концепций и направлений в медицине;
пользоваться учебной, научной, научно-популярной литературой, сетью Интернет для профессиональной деятельности, лабораторным оборудованием
Студент должен владеть:
современными информационными технологиями поиска, сбора и обработки медицинской информации по патологии почек
Навыками системного подхода к анализу медицинской информации по патологии почек;
основными методами оценки функционального состояния организма человека, навыками интерпретации результатов современных диагностических технологий при патологии почек
базовыми технологиями преобразования и оценки любой медицинской информации;
навыками патофизиологического анализа клинических синдромов, обосновывать патогенетические методы (принципы) диагностики, лечения, реабилитации и профилактики заболеваний при патологии почек;
Информационными методами получения и анализа медицинской информации по частной патофизиологии почек;
методологией анализа полученных результатов биохимиического исследования и применением их для понимания формирования симптомов и синдромов при патологии почек
методологией анализа функционального состояния организма на основе знания закономерностей функционирования различных клеток, органов и систем в норме и при патологии почек
методологией выявления у пациентов основных патологических симптомов и синдромов заболеваний, связанных с патологией почек, используя знания законов течения патологии по органам, системам и в организме в целом
современными методами и методологиями патофизиологических исследований для освоения принципов патогенетической терапии.
Темы дисциплины и внутридисциплинарные (предыдущие и последующие темы дисциплины) и междисциплинарные связи
ИСТОКИ: биохимия, биология, нормальная физиология, анатомия, гистология, знания первого семестра патофизиологии
Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы:
анатомическое и гистологическое строение печени и желчных путей;
нормальный обмен билирубина в организме человека;
иннервация и кровоснабжение гепато-билиарной зоны
ферменты желчи, их функция в норме
пищеварение в 12-персной кишке в норме
ИНТЕГРАЦИЯ ТЕМЫ И СВЯЗЬ С ПОСЛЕДУЮЩИМИ ДИСЦИПЛИНАМИ:
№ № разделов данной дисциплины, необходимых для изучения
Тема №15 Печеночная недостаточность. Желтухи.
Пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика