Тромбоз правого предсердия рекомендации
Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина; Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития России, Москва
Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина; Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития России, Москва
ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Россия
ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Россия
Успешная эндоваскулярная тромбоэкстракция из правого предсердия при массивном фиксированном тромбе правых отделов сердца
Журнал: Флебология. 2015;9(3): 47-52
Чернявский А. М., Чернявский М. А., Фомичев А. В., Доронин Д. В. Успешная эндоваскулярная тромбоэкстракция из правого предсердия при массивном фиксированном тромбе правых отделов сердца. Флебология. 2015;9(3):47-52.
Cherniavskiĭ A M, Cherniavskiĭ M A, Fomicheva A V, Doronin D V. Successful Endovascular Thrombus extraction from the Right Auricle of the Patient Presenting with the Massive Fixed Right Heart Thrombus. Flebologiya. 2015;9(3):47-52.
https://doi.org/10.17116/flebo20159347-50
Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина; Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития России, Москва
Представлен случай успешного хирургического лечения массивного фиксированного тромба правых отделов сердца с рецидивирующей тромбоэмболией мелких ветвей легочных артерий. Источником тромбоэмболии явились тромбированные глубокие вены нижних конечностей. Первым этапом выполнена установка кава-фильтра в нижнюю полую вену, вторым — эндоваскулярная тромбоэкстракция тромба из правых отделов сердца и тромболизис. Несмотря на исходно тяжелое соматическое состояние пациента (выраженная дыхательная недостаточность, сердечная недостаточность, нарушение функции почек), а также пожилой возраст, в результате лечения удалось достичь значительного улучшения состояния пациента — исчезновения одышки, стабилизации гемодинамики, нормализации функции почек. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина; Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития России, Москва
Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина; Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития России, Москва
ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Россия
ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Россия
Тромбоэмболия правых отделов сердца встречается у 20% больных с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) и существенно ухудшает прогноз. Летальность в группе больных с тромбом в правых отделах сердца, даже при своевременно начатом лечении, остается высокой. Риск ТЭЛА при этом состоянии достигает 97% [1]. Летальность у больных с тромбоэмболией правых отделов сердца составляет 44%, а при отсутствии своевременного лечения достигает 100%, в то время как внутрибольничная летальность при ТЭЛА на фоне лечения антикоагулянтами составляет 2,5%, а в отсутствие лечения — 30—35% [1, 2]. Большую часть смертельных исходов у больных с тромбоэмболией правых отделов сердца фиксируют в 1-е сутки от появления симптомов болезни, что указывает на необходимость ранней диагностики этого состояния и оказания неотложной помощи. Представляем случай успешной помощи пациенту в подобной клинической ситуации.
Пациент М., 86 лет, поступил в отделение с клинической картиной дыхательной недостаточности, декомпенсированной застойной сердечной недостаточности. Предъявлял жалобы на одышку в покое, усиливающуюся при минимальной физической нагрузке, общую слабость, кашель. При осмотре выявили распространенные отеки нижних конечностей, туловища. Из анамнеза: в феврале 2014 г. перенес крупноочаговый задний инфаркт миокарда с захватом правого желудочка, по неотложным показаниям выполнена баллонная ангиопластика со стентированием правой коронарной артерии. В течение многих лет — постоянная форма фибрилляции предсердий, тахиформа.
Результаты дополнительных методов обследования подтверждали наличие полиорганной недостаточности на фоне застойной сердечной недостаточности. Отмечалось повышение уровня билирубина (общий билирубин 35,7 мкмоль/л), значительное повышение активности щелочной фосфатазы (78,2 Ед/л) и гаммаглутаматтрансферазы (194 Ед/л), отражающих печеночную недостаточность, отмечены застойные проявления в работе почек — умеренное повышение уровня креатинина (149 мкмоль/л) и мочевины (15,6 ммоль/л).
По данным эхокардиографии отмечена умеренная дилатация левых отделов сердца (конечный диастолический объем левого желудочка 153 мл), выявлены снижение глобальной сократимости миокарда левого желудочка (фракция выброса левого желудочка 35%), расширение всех полостей сердца: конечный диастолический объем правого желудочка 71 мл, фракция выброса правого желудочка 38%, умеренная трикуспидальная регургитация. По результатам эхокардиографии обнаружен флотирующий тромб в полости правого предсердия и правого желудочка. Флотирующие сформированные тромбы были фиксированы на «тонкой ножке» в области устья нижней полой вены и во время систолы предсердий перемещались в правый желудочек, а при систоле правого желудочка — в правое предсердие (рис. 1). Расчетное систолическое давление в легочной артерии составило 65 мм рт.ст. При ультразвуковом исследовании нижней полой вены и вен нижних конечностей выявлен флотирующий тромб левой общей бедренной вены, окклюзивный тромбоз бедренной вены и глубоких вен голени.
Рис. 1. Эхокартина флотирующего тромбоза правых отделов сердца: положение тромбов в диастолу правого предсердия (а); в систолу правого предсердия (б).
Таким образом, у пациента выявлен флотирующий тромбоэмбол правых отделов сердца, рецидивирующая ТЭЛА, источником которых служили глубокие вены нижних конечностей.
Учитывая прогрессирующее ухудшение состояния, высокий риск повторной массивной легочной эмболии, принято решение об этапном хирургическом лечении. Первым этапом для исключения повторных эмболий выполнена имплантация кава-фильтра в нижнюю полую вену, следующим этапом — тромбэктомия из правых отделов сердца. Поскольку открытое хирургическое вмешательство у пациента старческого возраста со значительным снижением функции левых и правых отделов сердца, манифестирующей полиорганной недостаточностью сопровождалось высоким риском возможного отрыва тромба и массивной ТЭЛА с летальным исходом [3], было принято решение выполнить малотравматичное эндокардиальное вмешательство — тромбоэкстракцию.
Перед операцией при помощи комплексной терапии (диуретики, антикоагулянты, силденафил 60 мг в сутки) удалось достичь коррекции полиорганной недостаточности, и 18.03.14 было выполнено эндокардиальное вмешательство.
Операцию провели в условиях рентгенооперационной. Доступом через яремную вену без технических трудностей выполнили тромбоэкстракцию с помощью устройства Tрэкс (рис. 2). Объем извлеченного тромба составил около 10 мл (рис. 3). Поскольку с момента эпизода ТЭЛА прошло всего 10 дней, был выполнен системный тромболизис альтеплазой (10 мг внутривенно струйно в течение 2 мин, затем — 90 мг внутривенно капельно в течение 2 ч) [4].
Рис. 2. Тромбоэкстрактор.
Рис. 3. Вид удаленного тромба.
В результате проведенной малоинвазивной операции удалось максимально снизить риск хирургического вмешательства, устранить источник тромбоэмболии из полостей сердца. Установка кава-фильтра в нижнюю полую вену позволила предотвратить повторную эмболию легочной артерии, проведенный системный тромболизис устранил последствия эпизода тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Комплексная медикаментозная терапия существенно улучшила состояние пациента.
Клинический пример демонстрирует возможность выполнения и высокую эффективность рентгенэндоваскулярных методов в случаях низкой толерантности пациента к открытому хирургическому вмешательству: в данном случае имелась прогрессирующая застойная сердечная недостаточность, флотирующий тромб правых отделов сердца с высоким риском массивной ТЭЛА.
Наиболее эффективный метод лечения пациентов с тромбоэмболией правых отделов сердца до сих пор не определен. Этот вопрос имеет решающее значение, так как в случае ТЭЛА при наличии тромба в правых отделах сердца прогноз становится крайне неблагоприятным [5—9]. L. Chartier и соавт. [10] сообщают о частоте смертельных случаев 45% при тромбоэмболии правых отделов сердца, осложненной ТЭЛА. То, что все эти смерти произошли в течение первых 24 ч после госпитализации, свидетельствует о необходимости экстренных мер в случае выявления тромбоэмболии правых отделов сердца.
Существующие рекомендации значительно различаются в вопросах тактики лечения тромба в правых отделах сердца. Одни рекомендуют немедленное хирургическое удаление тромба [3, 11], другие — тромболизис-терапию [2, 3] или антикоагулянтную терапию [8] гепарином. По данным B. Mohan и соавт. [12], назначение пероральных антикоагулянтов остается «золотым стандартом» в случаях тромбоэмболии правых отделов сердца, причем резорбция тромба возникает в 91,6% случаев. Анализ результатов лечения 119 пациентов с тромбоэмболией правых отделов сердца показал сходные показатели смертности после хирургического лечения, тромболизиса и антикоагулянтной терапии гепарином (38, 38 и 30% соответственно). Таким образом, методом выбора было признано назначение гепарина [8].
Открытое хирургическое вмешательство сопровождается неблагоприятными факторами, включая потерю времени не менее часа, общий наркоз, необходимость искусственного кровообращения, риск неполного удаления тромба [1]. Одним из основных преимуществ открытой хирургии подхода является возможность ушивания открытого овального окна, таким образом снижается риск последующей парадоксальной эмболии [13]. Рентгеноэндоваскулярная экстракция тромба является перспективным направлением, но пока в доступной литературе имеется недостаточно данных об использовании метода [14, 15].
К сожалению, пока не существует проспективных исследований, результаты которых могут окончательно решить проблему выбора тактики лечения тромбоэмболии правых отделов сердца, когда тромб фиксируется в структурах сердца и несет в себе опасность летального исхода при отрыве и попадании в легочную артерию.
Конфликт интересов: авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.
Тромбоз правого предсердия рекомендации
ГБУЗ «Городская клиническая больница №7» Департамента здравоохранения Москвы
ГБУЗ «Городская клиническая больница №7» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
ГБУЗ «Городская клиническая больница №7» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
ГБУЗ «Городская клиническая больница №7» Департамента здравоохранения Москвы
ГБУЗ «Городская клиническая больница №7» Департамента здравоохранения Москвы
ГБУЗ «Городская клиническая больница №7» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
ГБУЗ «Городская клиническая больница №7» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Применение гибридных технологий для лечения пациента с флотирующим тромбом в правом предсердии и ишемической болезнью сердца на фоне массивной тромбоэмболии легочной артерии
Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(1): 82-86
Кандауров А. Э., Акимов И. В., Балаян А. В., Зорин Е. В., Назарян К. Э., Решетников В. А., Свиридова О. И., Чвоков А. В. Применение гибридных технологий для лечения пациента с флотирующим тромбом в правом предсердии и ишемической болезнью сердца на фоне массивной тромбоэмболии легочной артерии. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(1):82-86.
Kandaurov A, Akimov I V, Balayan A V, Zorin E V, Nazarian K, Reshetnikov V A, Sviridova O I, Chvokov A V. Successful surgical treatment of the patient with right atrial floating thrombus and coronary artery disease on the background of massive pulmonary embolism using hybrid technologies. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2016;9(1):82-86.
https://doi.org/10.17116/kardio20169182-86
ГБУЗ «Городская клиническая больница №7» Департамента здравоохранения Москвы
ГБУЗ «Городская клиническая больница №7» Департамента здравоохранения Москвы
ГБУЗ «Городская клиническая больница №7» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
ГБУЗ «Городская клиническая больница №7» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
ГБУЗ «Городская клиническая больница №7» Департамента здравоохранения Москвы
ГБУЗ «Городская клиническая больница №7» Департамента здравоохранения Москвы
ГБУЗ «Городская клиническая больница №7» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
ГБУЗ «Городская клиническая больница №7» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Примерно у 10% больных ТЭЛА развивается молниеносно и приводит к гибели в течение часа после появления первых симптомов. Большинство этих фатальных случаев остаются нераспознанными и диагностируются только на аутопсии. Распространенность ТЭЛА у умерших в больницах пациентов составляет примерно 12-15% по данным аутопсий, и этот показатель остается стабильным на протяжении последних сорока лет. При этом своевременное лечение ТЭЛА, особенно с применением гибридных технологий, способно оказать очень хороший эффект 2. Именно поэтому более чем 90% больных, умерших от ТЭЛА, относят к тем, у кого не был установлен правильный диагноз, и соответственно кому не было назначено адекватное лечение.
ТЭЛА всегда рассматривается в тесной связи с тромбозом глубоких вен нижних конечностей (ГВНК). Эти два заболевания в настоящее время все чаще расценивают как проявление единого патологического процесса, который принято называть синдромом венозного тромбоэмболизма (ВТЭ) [4, 5]. В 70-90% случаев причиной ТЭЛА является тромбоз глубоких вен, и, наоборот, у половины пациентов с тромбозом ГВНК имеются тромбоэмболические поражения легочных сосудов (чаще асимптомные). Значительно реже источниками тромбов для малого круга кровообращения (МКК) становятся верхняя полая вена (ВПВ) и ее притоки, а также полости правых отделов сердца; такие тромбоэмболии чаще носят ятрогенный характер и обычно обусловлены тромбозом вен после инвазивных процедур.
Быстрая и корректная диагностика ТЭЛА является краеугольным камнем ведения этой патологии. Чем раньше установлен диагноз, тем более эффективным может быть лечение [6].
Пациенты с флотирующим тромбом в правых отделах являются группой высокого риска, так как летальность без соответствующего лечения составляет 90-100%, а при наличии сопутствующей ишемической болезни сердца (ИБС) риск летального исхода приближается к 100%.
В этой связи представляется возможным привести клиническое наблюдение успешного хирургического лечения флотирующего тромба правого предсердия в сочетании с ИБС.
Больной К., 62 лет, доставлен в приемное отделение ГБУЗ «Городская клиническая больница № 7» Департамента здравоохранения Москвы по каналу скорой медицинской помощи с направительным диагнозом: тромбоз глубоких вен голени. При осмотре пациент предъявляет жалобы на отек и чувство дискомфорта в левой голени. Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание ровное, ритмичное, с жестким оттенком. Частота дыхательных движений (ЧДД) 18 в минуту. Границы сердца расширены. Сердечные тоны ясные, ритмичные. АД 150/100 мм рт.ст., пульс 98 уд/мин, хорошего наполнения, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Температура 36,7 °С. Предварительный диагноз (status localis): определяется варикозное расширение подкожных вен на обеих Н.К. Левая Н.К. отечная в стопе и голени. Отек на голени плотный. При пальпации определяется слабая болезненность по задней поверхности голени в верхней и средней третях. Положительный симптом Хоманса и Мозеса. Пульсация на НК определяется на всех уровнях.
Из анамнеза установлено, что болеет около 3 лет тромбофлебитом подкожных вен голени. Со слов пациента, также в анамнезе перенесенный ИМ по задней стенке левого желудочка (ЛЖ). Обратился в поликлинику по месту жительства, откуда в этот же день был доставлен в ГКБ № 7 по наряду скорой медицинской помощи.
Рис. 1. КТ-ангиопульмонография пациента до операции.
В условиях рентген-операционной выполнена имплантация кава-фильтра в нижнюю полую вену. Параллельно выполнена коронарография (КГ), на которой выявлены окклюзия передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии (ЛКА) и критические стенозы правой КА и огибающей ветви левой КА (рис. 2).
Рис. 2. Данные ангиографии пациента.
Далее пациент экстренно подан в операционную без временной экспозиции. К моменту интубации пациента кардиохирургическая и перфузиологическая бригады были полностью готовы к экстренному вмешательству. В момент интубации отмечается резкое падение гемодинамики, АД снизилось до 40 мм рт.ст., брадикардия до 30 уд/мин. Принято решение об экстренной стернотомии и подключении аппарата искусственного кровообращения (ИК). После стернотомии и вскрытия перикарда канюлирована аорта по стандартной методике аортальной канюлей № 24, выполнена раздельная канюляция верхней полой вены (ВПВ) и ушка правого предсердия угловой и прямой венозными канюлями соответственно. Пережаты полые вены. Вскрыто П.П., при ревизии его полости ПП тромботических масс не обнаружено. Аорта пережата зажимом ДеБейки. Включен ЛЖ-дренаж через корень аорты. Сердце разгружено полностью. Выполнена кардиоплегия через корень аорты раствором Консол 1200 мл. Асистолия. В виду экстренности ситуации от выделения левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) отказались, принято решение о выполнении аутовенозного шунтирования пораженных К.А. При ревизии правой голени выявлен рассыпной тип строения большой подкожной вены, вследствие чего выполнен вынужденный забор большой подкожной вены (БПВ) с пораженной левой Н.К. Параллельно с выделением БПВ выполнен разрез ствола легочной артерии по передней стенке на протяжении 8 см. В просвете сосуда обнаружены «свежие» и «старые» тромботические массы различной длины и формы, после эвакуации которых разрез легочной артерии ушит (рис. 3).
Рис. 3. Фрагменты удаленных тромбов из легочной артерии.
Далее последовательно шунтированы заднебоковая ветвь огибающей ветви левой ЛКА, ПМЖВ ЛКА и задняя межжелудочковая ветвь (ЗМЖВ) правой КА (рис. 4).
Рис. 4. Коронарный этап операции.
Рис. 5. Тромбэктомия из правого предсердия.
Послеоперационный период протекал гладко, больной экстубирован через 12 ч после вмешательства и на 2-е сутки переведен в отделение, где продолжена терапия антикоагулянтами и достигнуты рекомендуемые значения МНО (от 2,8 до 3,5). При контрольной ЭхоКГ на 3-и и 10-е сутки после повторной операции признаков тромбоза и флотации не выявлено. При контрольной КТ-ангиопульмонографии на 10-е сутки отмечается положительная динамика: кровоток по левой легочной артерии восстановлен полностью, дефектов контрастирования не обнаружено; справа в нижнедолевой артерии определяется тромб, занимающий ½ просвета сосуда, с частичным сохранением кровотока по нему (рис. 6).
Рис. 6. Результат КТ-ангиопульмонографии после операции.
Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, швы удалены на 10-е сутки после повторной операции, пациент в удовлетворительном состоянии выписан домой под наблюдение кардиологов по месту жительства.
Выводы
Своевременная диагностика, наличие подготовленной кардиохирургической бригады, а также применение гибридных технологий являются залогом успеха в лечении такого грозного осложнения варикозной болезни ВНК, как массивная ТЭЛА.
Внутрисердечные тромбы
Скидки для друзей из социальных сетей!
Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский
В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.
Захаров Станислав Юрьевич
Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики
Высшая квалификационная категория, доктор медицины, Член Европейского общества кардиологов и Российского кардиологического общества
Рудько Гали Николаевна
Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики
Высшая квалификационная категория, Член Российского кардиологического общества
«Men’s Health», медицинский блог (июль 2014г.)
«Доброе утро», ТВ-программа, Первый канал (июнь 2014г.)
Тромбы могут образовываться не только в венах, но и в полостях сердца, артериях.
Образование тромбов – естественная реакция организма. Они способствуют восстановлению поврежденных сосудов. Тромб – это сгусток крови, содержащий фибрин (белок, необходимый для свертывания крови). А вот тромбы в полостях сердца – совсем другое дело.
Самое опасное – нет никаких симптомов, по которым можно заподозрить наличие внутрисердечных тромбов. Обнаружить тромб в полостях сердца можно только при диагностике (эхокардиографии и др.). А какие-либо симптомы (одышку или удушье) человек может ощущать разве что при тромбоэмболии легочной артерии.
Тромбы могут быть в левых или в правых полостях сердца, находиться в предсердиях либо желудочках (чаще это пристеночные тромбы).
Какими бывают тромбы:
Тромбы в левых отделах сердца
Чаще всего тромбы в левых полостях сердца встречаются на фоне трех заболеваний.
В зоне риска находятся люди:
Тромбы в левых отделах сердца – риск возникновения артериальных тромбоэмболий, ишемических атак или инфарктов мозга! При локализации тромбов в левых полостях сердца также могут поражаться артерии почек, верхних и нижних конечностей, артерии кишечника.
Инфаркты и инсульты
При наличии открытого овального окна в межсердечной перегородке тромбы из вен нижних конечностей, таза могут переместиться из правого предсердия в левое и далее с током крови попасть в мозг. В результате также наступает инсульт.
Тромбы, образующиеся при аневризме сердца
После перенесенного инфаркта в левом желудочке могут образоваться пристеночные тромбы. Их видят специалисты с помощью эхокардиографии. Это основной вид диагностики для обнаружения тромбов в полостях сердца. В случае их обнаружения специалист может назначить антикоагулянты (при отсутствии противопоказаний).
Тромбы, образующиеся при стенозе митрального клапана
Бывает особая разновидность — шаровидный тромб в левом предсердии. Такой тромб образуется при стенозе митрального клапана, при котором нарушается отток из левого предсердия в левый желудочек.
Тромбы, образующиеся при мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий)
При мерцательной аритмии тромбы обычно локализуются в ушках левых предсердий. Ушко представляет собой выпячивание предсердия (оно похоже на мешочек). Тромбы ушка левого предсердия можно выявить чаще всего только при чреспищеводной Эхо-КГ. С помощью эхокардиографии их обнаружить очень трудно.
Тромбы в правых отделах сердца
Наличие тромба в правых отделах сердца чревато осложнениями в виде тромбоэмболии ветвей легочной артерии (заболевание, при котором поражаются артерии легких). ТЭЛА – одно из самых опасных осложнений.
Тромб может сначала образоваться в глубоких венах нижних конечностей. Если флотирующий тромб отрывается, то с током крови попадает сначала в правые отделы сердца, а потом в легочную артерию. Это может привести к внезапной смерти!
Диагностика
Основной способ диагностики внутрисердечных тромбов в «МедикСити» – эхокардиография.
Если нужно диагностировать тромбы в венах, проводится дуплексное сканирование вен нижних конечностей и др.
Лечение
Для предупреждения тромбообразования специалист может назначить вам антикоагулянты или антиагреганты (при отсутствии противопоказаний).
Пациентам со стенозом митрального клапана, мерцательной аритмией или постинфарктной аневризмой необходим регулярный эхокардиографический контроль! Особенно при наличии протезированных клапанов. В этом случае ЭХО-КГ нужно делать каждый год.
После инфаркта миокарда нужно проверять, не образовался ли тромб в полости сердца.
В зоне риска также находятся те, кто принимает гормональную контрацепцию. Они повышают риск возникновения тромбоза, а также инфаркта миокарда. Вы можете найти предупреждение в инструкции среди побочных эффектов.
Внутрисердечные тромбы могут привести к серьезным осложнениям! В случае необходимости обращайтесь к врачу и соблюдайте все рекомендации.
Захаров Станислав Юрьевич
Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики
Высшая квалификационная категория, доктор медицины, Член Европейского общества кардиологов и Российского кардиологического общества