Учет и оценка кровопотери в родах
Шифман Е.М., Куликов А.В., Беломестнов С.Р.
БАЗОВЫЙ ПРОТОКОЛ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КРОВОПОТЕРЕ В АКУШЕРСТВЕ. Протокол подготовлен на основании анализа материалов, отвечающих требованиям доказательной медицины. Период действия протокола – Протокол содержит исключительно клинические рекомендации и организационные решения по их реализации. Специалисты, использующие настоящий документ, должны учитывать, что при появлении новых данных, заслуживающих внимания, в протокол могут быть внесены существенные изменения. При разработке протокола использовались материалы ведущих мировых организаций: World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of
nObstetrics and Gynecology (FIGO), Collège National des Gynécologue set Obstétriciens Français, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Cochrane Reviews, материалы форумов «Мать и дитя».
2. Общие положения ПОЛОЖЕНИЕ 1. На всех этапах беременности (а иногда и до её наступления) обязательно
nследует выявлять факторы риска массивной кровопотери,как на амбулаторном, так и стационарном уровне оказания помощи беременным женщинам. ПОЛОЖЕНИЕ 2. На догоспитальном этапе у пациентки с кровотечением основным мероприятием является транспортировка в ближайшее ЛПУ с возможностью оперативного лечения. Обеспечение венозного доступа и проведение инфузионной терапии, введение антифибринолитиков и вазопрессоров, согревание и другие мероприятия не должны удлинять время транспортировки на этап хирургической остановки кровотечения. На догоспитальном этапе при выявлении геморрагического шока нужно своевременно оповестить стационар, куда пациентка будет транспортирована для подготовки к хирургическому и консервативному лечению. ПОЛОЖЕНИЕ 3. При поступлении в приемный покой стационара у пациентки с кровотечением (или подозрением на кровотечение) необходимо максимально быстро провести клиническое, лабораторное и функциональное исследования для оценки тяжести кровопотери и определить необходимость хирургического лечения.
При тяжелом состоянии пациентки – геморрагическом шоке все исследования проводятся в условиях операционной и проводимой интенсивной терапии. ПОЛОЖЕНИЕ 4. В любой ситуации время между постановкой диагноза кровотечения и началом хирургической остановки кровотечения должно быть минимизировано и этот принцип очень важно тщательно соблюдать как на догоспитальном, так и госпитальном этапах оказания помощи (уровень доказательности 1А). Оперативное лечение должно быть начато в любых условиях – геморрагического шока, ДВС-синдрома и т.д. и никакие обстоятельства не могут мешать хирургической остановке кровотечения. ПОЛОЖЕНИЕ 5. Интервал «принятие решения-родоразрешение» при продолжающемся антенатальном или интранатальном кровотечении не должен превышать 30 мин., что требует оповещения и участия помимо врача акушера-гинеколога еще анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога и сосудистого хирурга. ПОЛОЖЕНИЕ 6. В основе хирургического гемостаза лежит принцип поэтапной, органосохраняющей остановки кровотечения, для
чего
для врача, оказывающего помощь должен быть доступен набор соответствующих расходных материалов, инструментов и оборудования (см. 2. Общие положения. ПОЛОЖЕНИЕ 1.) Основными манипуляциями и операциями, позволяющими произвести остановку кровотечения являются: — Ушивание повреждений мягких тканей — Ручное обследование полости матки — Вакуум-аспирация полости матки* — Управляемая баллонная тампонада матки** — Компрессионные швы — Перевязка маточных артерий — Перевязка внутренних подвздошных артерий*** — Гистерэктомия**** *При отсутствии возможности проведения полноценного ручного обследования полости матки **Техника проведения управляемой баллонной тампонады описана в штатной инструкции к системе УБТ ***Перевязка внутренних подвздошных артерий производится сосудистым хирургом ****Решение о проведении гистерэктомии принимается коллегиально и является крайней мерой при неэффективности последовательно проведенных других мероприятий ПОЛОЖЕНИЕ 7. При геморрагическом шоке тяжелой степени и технических
трудностях
хирургического гемостаза необходимо использовать принцип «контроля за повреждением» («damage control surgery»). ПОЛОЖЕНИЕ 8. Перегоспитализация в другой стационар пациенток с продолжающимся кровотечением (или подозрении на него) противопоказана. ПОЛОЖЕНИЕ 9. Неэффективность каждого из мероприятий по остановке кровотечения является показанием для немедленного перехода к следующему этапу: от консервативных методов к оперативным. ПОЛОЖЕНИЕ 10. Наряду с хирургическим гемостазом обязательно использование местных кровоостанавливающих средств. ПОЛОЖЕНИЕ 11. Среди первоочередных общих мероприятий у пациентки в состоянии геморрагического шока являются согревание, устранение гипоксии и коррекция ацидоза и гипокальциемии. ПОЛОЖЕНИЕ 12. Консервативный гемостаз должен включать: при гипотонии матки – утеротоники (окситоцин, простагландины), а так же и при других ситуациях антифибринолитики (транексамовая кислота) и компоненты крови: свежезамороженная плазма, криопреципитат, тромбоцитарная масса и факторы (
концентраты)
свертывания крови. ПОЛОЖЕНИЕ 13. Оценка тяжести ДВС синдрома при кровопотере проводится по общепринятой шкале International Society on Thrombosis and Haemostasis, 2001. ПОЛОЖЕНИЕ 14. Второй главной задачей после остановки кровотечения является восстановление адекватного транспорта кислорода и включает основной компонент — восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК), а также стабилизацию гемодинамики, поступление кислорода в достаточном количестве и увеличение концентрации переносчика кислорода – гемоглобина. Восстановление ОЦК обеспечивается плазмозаменителями: кристаллоидами и синтетическими коллоидами. ПОЛОЖЕНИЕ 15. При объеме кровопотери до 1500 мл и остановленном кровотечении инфузионная терапия проводится в ограничительном режиме и вместе с компонентами крови не должна превышать 200% от объема кровопотери. Компоненты крови используются только при подтвержденной коагулопатии (фибриноген менее 1,0 г/л, МНО, АПТВ более 1,5 от нормы, тромбоциты менее 50000 в мкл, гопокоагуляция на ТЭГ) и
продолжающемся
кровотечении. ПОЛОЖЕНИЕ 16. При массивной, критической кровопотере более 1500-2000 мл нужно как можно раньше ( впервые 2 ч) начать введение компонентов крови (СЗП, эритроцитарная масса в соотношении 1:1) даже без лабораторного подтверждения, поскольку инфузия только плазмозаменителей в объеме более 2000 мл при таком объеме кровопотери вызывает дилюционную коагулопатию. Регуляция параметров гемодинамики при необходимости осуществляется применением вазопрессоров и инотропных препаратов. ПОЛОЖЕНИЕ 17. При продолжающемся кровотечении и артериальной гипотонии не нужно повышать АД сист. более 90-100 мм рт.ст., так как это приведет к усилению кровотечения. ПОЛОЖЕНИЕ 18. При остановленном кровотечении гемотрансфузия проводится при уровне гемоглобина менее 70 г/л, но показания определяются индивидуально. Нет показаний для гемотрансфузии при гемоглобине более 100 г/л. ПОЛОЖЕНИЕ 19. Метод выбора при массивной кровопотере и геморрагическом шоке: общая анестезия с ИВЛ. Факторы риска послеродового
кровотечения Дородовое определение групп риска развития массивной кровопотери в акушерстве. Это чрезвычайно важно, поскольку именно у этой категории пациенток требуется комплексная профилактика кровопотери. Для решения этой задачи предлагаем несколько вариантов для выявления группы риска по развитию послеродового кровотечения. Мнемотическое обозначение причин послеродовыхкровотечений « 4Т» «Тонус» — снижение тонуса матки; «Ткань» — наличие остатков плаценты в матке; «Травма» — разрывы мягких родовых путей и матки; «Тромбы» — нарушение гемостаза.
Факторы риска послеродового кровотечения
Этиологический фактор
Клинические проявления
Тонус –нарушение сократительной способности матки
Кровотечения в беременности и родах
Грошев С., Студент 6 курса леч. отд. мед. фака ОшГУ, Кыргызская республика; Исраилова З.А., Ассистент кафедры акушерства и гинекологии
Общие данные.
Акушерские кровотечения всегда были основной причиной материнской летальности, поэтому знание этого осложнения беременности является обязательным для любого человека, имеющего лечебный диплом.
Тяжесть кровопотери зависит от индивидуальной переносимости кровопотери, преморбидного фона, акушерской патологии и метода родоразрешения. Особенности развития кровопотери при различной акушерской патологии различны.
Источником острой массивной кровопотери в акушерской практике могут быть:
Особенности состояния системы гемокоагуляции при физиологической беременности.
По данным литературы и наших исследований в III триместре при физиологической беременности отмечается повышение суммарной активности факторов свертывания крови, составляющих внутренний путь активации гемостаза – VIII, IX, X, XI, XII и как проявление этого укорочение хронометрических тестов (АЧТВ, АВР) (таблица).
Конечный этап свертывания, а именно превращение фибриногена в фибрин, соответствует нормативным показателям у женщин вне беременности. Уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов перед родами повышен в среднем в 1,5 раза в сравнении с нормой, а в первые сутки послеродового периода их количество может увеличиваться в среднем на 50% от исходного. Такой уровень РФМК сохраняется в течение 3–4 суток и имеет тенденцию к снижению лишь на 6–7 сутки послеродового периода.
Таблица. Динамика показателей гемостаза при физиологической беременности
Агрегация с АДФ, сек
Агрегация с АДФ (контроль), сек
Это подтверждает факт повышенной активности свертывающего звена гемостаза и тромбинемии.
В сосудисто–тромбоцитарном звене гемостаза отмечается повышение агрегационной способности тромбоцитов на 20 – 30%, при нормальном их количестве.
Из–за высокой скорости обмена фибриногена в организме беременных, может наблюдаться небольшое увеличение ранних ПДФ по данным клампинг-теста, при отсутствии Д–димеров (поздних продуктов деградации фибрина) на фоне нормальной концентрации плазминогена. Данные изменения расцениваются как умеренная активация фибринолиза.
Уровень АТ-III в родовом и послеродовом периодах остается в пределах нормативных значений.
Несмотря на повышенную активность основных прокоагулянтов при физиологической беременности патологической активации гемостаза не выявляется – это достигается в результате сбалансированной и компенсированной работой всех звеньев системы гемостаза, что является уникальной особенностью во время беременности.
Таким образом, физиологические изменения в системе гемостаза относятся к проявлениям общей циркуляторной адаптации организма беременной женщины к гестационному процессу, что и способствует эффективному гемостазу, однако данные физиологические изменения создают фон для срыва адаптационных механизмов при любой критической ситуации во время беременности и родов.
Методы определения объема кровопотери.
Для определения величины кровопотери существует несколько способов, достоверность которых неодинакова. Существуют прямые и непрямые методы оценки кровопотери.
Прямые методы оценки кровопотери:
Непрямые методы:
Первый, наиболее распространенный способ – собирание крови, выделяющейся из половых путей, в тазик и последующее измерение ее объема в градуированной колбе емкостью 1-2 л. К количеству крови, излившейся таким образом, прибавляют массу крови, излившейся на подкладные пеленки; ее определяют по разнице в массе сухой подкладной пеленки и смоченной кровью.
Второй способ – определение процента потерянной крови от массы тела роженицы перед родами. Кровопотеря до 0,5% обычно является физиологической; кровопотеря 0,7-0,8% и больше, как правило, патологическая и может обусловить возникновение симптомов декомпенсированной кровопотери.
Более точно оценить величину кровопотери можно спектрофотометрическим методом, но основной его недостаток – продолжительность выполнения (свыше 20 мин), между тем быстрота определения объема потерянной крови имеет жизненное значение при массивной, острой кровопотере.
Для определения величины кровопотери можно использовать совокупность клинических признаков и гемодинамических показателей. По ним выделяют три степени тяжести:
I степень – кровопотеря 15-20%, II степень – до 29%, III степень – 30 и более процентов.
Ориентировочно объем кровопотери может быть установлен путем вычисления шокового индекса Альговера (отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления).
Шоковый индекс Объем кровопотери (% ОЦК)
Кровотечения в первом триместре беременности.
Основные причины кровотечений в первом триместре беременности:
Самопроизвольные выкидыши.
Клиническая диагностика основана на:
Угрожающий выкидыш: кровянистые выделения могут быть очень скудными, боли или отсутствуют или носят ноющий, тупой характер внизу живота. При влагалищном исследовании мы находим неизмененную шейку матки.
Начавшийся выкидыш: кровотечение может быть медленным, боли носят схваткообразный характер, шейка матки может быть слегка укорочена, наружный зев может быть приоткрыт. Угрожающий и начавшийся выкидыш протекают на фоне удовлетворительного состояния женщины. Неотложных мероприятий по остановке кровотечения не требуется. На госпитальном этапе женщине необходимо создать покой, применить седативные препараты, внутримышечно можно ввести спазмолитики (ганглерон, но-шпа, баралгин, сернокислая магнезия 10 мл 25% раствора, прогестерон). В стационаре решается вопрос о сохранении беременности, если женщина не заинтересована (необходимо произвести выскабливание полости матки).
Аборт в ходу: кровотечение обильное, боли носят схваткообразный характер; общее состояние меняется, и зависит от величины кровопотери. При влагалищном исследовании или осмотре в зеркалах: шейка матки укорочена, цервикальный канал проходим для одного загнутого пальца. Необходима неотложная помощь в виде срочной госпитализации, в стационаре выполняется выскабливание полости матки, с возмещением кровопотери, в зависимости от ее объема и состояния женщины.
При неполном самопроизвольном аборте кровянистые выделения носят темно-красного цвета, со сгустками, могут быть значительны. Все это сопровождается схваткообразными болями внизу живота. При влагалищном исследовании или осмотре в зеркалах: в цервикальном канале определяется плацентарная ткань, части плодного яйца, шейка матки значительно укорочена, цервикальный канал свободно пропускает 1,5 – 2 пальца. Неотложная помощь заключается в выскабливании полости матки, удалении остатков плодного яйца; возмещение кровопотери в зависимости от ее объема и состояния женщины.
При полном самопроизвольном выкидыше кровотечения нет, плодное яйцо полностью выделилось из матки. Неотложной помощи не требуется. Необходимо проверить полость матки путем выскабливания, для того чтобы удостовериться, нет ли там остатков плодного яйца.
Пузырный занос.
Основная характеристика этой патологии заключается в том, что ворсины хориона превращаются в гроздевидные образования. И все ворсины могут превратиться в пузырьки, содержащие большое количество эстрогенов, а может быть частичное превращение. В группу риска по развитию пузырного заноса входят:
Клиническая диагностика основана на:
Кровотечение может быть остановлено только одним путем – выскабливание полости матки. Характерной особенностью этого выскабливания является то, что оно должно проводится обязательно под внутривенным введением утеротоников и необходимо удалить как можно больше измененной ткани абортцангом. Утеротоники вводятся для того, чтобы вызвать сокращение матки, чтобы хирург был лучше ориентирован в полости матки. Необходимо быть осторожным, так как пузырный занос может быть деструирующим, то есть проникающим в мышечную стенку матки, вплоть до серозной оболочки. При перфорации матки при выскабливании необходимо выполнить ампутацию матки.
Шеечная беременность.
Практически никогда не бывает доношенной. Беременность прерывается чаще всего до 12 недель. К группе риска по развитию шеечной беременности относятся:
Имеет значение высокая подвижность оплодотворенного яйца не в теле матки, а в нижнем сегменте или в шеечном канале.
Диагноз может быть поставлен при специальном гинекологическом или акушерском исследовании: при осмотре шейки в зеркалах шейка матки выглядит бочкообразной, со смещенным наружным зевом, с выраженным цианозом, легко кровоточит при исследовании. Тело матки более плотной консистенции, размеры меньше предполагаемого срока беременности. Кровотечение при шеечной беременности всегда очень обильно, потому что нарушается структура сосудистых сплетений матки – сюда подходит нижняя ветвь маточной артерии, пудендальная артерия. Поскольку толщина шейки матки значительно меньше толщины матки в области тела, то нарушается целостность сосудов и кровотечение не удается остановить без оперативного вмешательства. Ошибочно можно начать оказание помощи с выскабливания полости матки, а так как выраженность бочкообразных, цианотичных изменений шейки матки, зависит от срока беременности, то кровотечение усиливается. Как только установлен диагноз шеечной беременности, который может быть подтвержден данными УЗИ – нельзя проводить выскабливание полости матки, а должно быть остановлено это кровотечение путем эсктирпации матки без придатков. Другого варианта остановки кровотечения при шеечной беременности не бывает и быть не должно, так как кровотечение идет из нижних ветвей маточной артерии.
Полипы цервикального канала.
Редко дают значительные кровотечения, чаще это незначительные кровотечения. Децидуальный полип – разрастание децидуальной ткани, и ее избыток спускается в цервикальный канал. Такой полип чаще всего отпадает сам, или его можно удалить осторожно откручивая. Кровоточащий полип должен быть удален, но без выскабливания полости матки, с проведением гемостатической терапии, и сохраняющей беременность терапии.
Рак шейки матки.
Рак шейки матки у беременной женщины встречается крайне редко, так как чаще всего эта патология развивается у женщин старше 40 лет, у женщин с большим количеством родов и абортов в анамнезе, у женщин, часто меняющих половых партнеров. Рак шейки матки, как правило, диагностируется при обязательном осмотре шейки матки в течение беременности 2 раза – при поступлении беременной на учет, при выдаче декретного отпуска. Рак шейки матки выглядит в виде экзофитных (вид цветной капусты) и эндофитных разрастаний (бочкообразная шейка матки). Чаще всего эта женщина имела фоновые заболевания шейки матки. При раке шейки матки в зависимости от срока беременности проводится оперативное родоразрешение с последующей экстирпацией матки – при больших сроках, удаление матки при небольших сроках беременности с согласия женщины. Никаких консервативных методов остановки кровотечения при раке шейки матки не используется!
Кровотечения во второй половине беременности.
Основные причины акушерских кровотечений во второй половине беременности:
В настоящее время, после появления УЗИ, стали ставить диагноз предлежания плаценты до появления кровотечения, и основную группу материнской летальности составляют женщины с ПОНРП.
Предлежание плаценты и ПОНРП.
Предлежание плаценты составляет 0,4-0,6% от общего числа родов. Различают полное и неполное предлежание плаценты. Группой риска по развитию предлежания плаценты являются женщины с перенесшими воспалительными, дистрофическими заболеваниями, гипоплазией гениталий, с пороками развития матки, при истимикоцервикальной недостаточности.
В норме плацента должна располагаться в области дна или тела матки, по задней стенке, с переходом на боковые стенки. По передней стенке плацента располагается значительно реже, и это охраняется природой, потому что передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям, чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.
При ПОНРП остановка кровотечения производится только путем операции кесарева сечения, независимо от состояния плода + ретроплацентарная гематома не менее 500 мл. легкая степень отслойки практически может не проявлять себя.
Таблица. Тактика ведения беременных и рожениц с предлежанием плаценты
кровотечение
срок беременности
тактика врача
Обильное при полном предлежании плаценты
независимо от срока беременности
кесарево сечение, восполнение кровопотери
Небольшое при полном предлежании плаценты
наблюдение, токолитики, кортикостероиды.
Кровотечение при неполном предлежании плаценты
независимо от срока
вскрытие плодного пузыря. Если кровотечение остановилось, то ведут роды через естественные родовые пути; если кровотечение продолжается то, выполняют кесарево сечение.
Разрыв матки.
Во второй половине беременности к причинам акушерских кровотечений кроме вышеперечисленных причин, может относиться разрыв матки в результате наличия рубца на матке после консервативной миомэктомии, кесарева сечения, или в результате деструирующего пузырного заноса и хорионэпителиомы. Симптоматика: наличие внутреннего или наружного кровотечения.
Если разрыв матки происходит во вторую половину беременности, то очень часто эта ситуация заканчивается летально, так как никто не ждет этого состояния. Симптоматика: боли постоянные или схваткообразные, яркие кровянистые выделения, на фоне которых изменяется общее состояние с характерной клиникой геморрагического шока. Необходима неотложная помощь – лапаротомия, ампутация матки или ушивание разрыва матки при позволяющей сделать это локализации, восполнение кровопотери.
Таблица. Дифференциальная диагностика между предлежанием плаценты, ПОНРП и разрывом матки
Предлежание плаценты – расположение ворсин хориона в нижнем сегменте матки. Полное предлежание – полное прикрывание внутреннего зева, неполное предлежание – неполное прикрывание внутреннего зева (при влагалищном исследовании можно достичь оболочек плодного яйца).
Женщины с отягощенным акушерскогинекологическим анамнезом (воспалительные заболевания, выскабливания и т.д.).
Женщины с чистым гестозом (возник на соматически здоровом фоне) и сочетанным гестозом (на фоне гипертонической болезни, сахарного диабета и др.). В основе гестоза лежит сосудистая патология. Так как гестоз идет на фоне полиорганной недостаточности, то симптом кровотечения протекает более тяжело
Женщины с наличием отягощенного акушерскогинекологического анамнеза, с рубцами на матке – после оперативных вмешательств на матке, при перерастянутой матке, многоводие, многоплодие
При полном предлежании плаценты всегда наружное, не сопровождается болевым синдромом, алой кровью, степень анемизации соответствует наружной кровопотере; это повторяющееся кровотечение, начинается во второй половине беременности.
Начинается всегда с внутреннего кровотечения, реже сочетается с наружным. В 25% случаев наружного кровотечения вообще нет. Кровотечение темной кровью, со сгустками. Развивается на фоне полиорганной недостаточности. Степень анемизации не соответствует величине наружной кровопотери. Состояние женщины не адекватно объему наружного кровотечения. Кровотечение развивается на фоне хронической стадии синдрома ДВС. При отслойке начинается острая форма ДВС-синдрома.
Кровотечение сочетанное – наружное и внутреннее, алой кровью, сопровождающееся развитием геморрагического и травматического шока.
Прирост ОЦК чаще небольшой, женщины имеют малый вес, страдают гипотонией. Если развивается гестоз, то, как правило, с протеинурией, а не с гипертензией. На фоне предлежания плаценты, при повторяющихся кровотечениях снижается свертывающий потенциал крови.
Всегда выражен, боли локализуются в области живота (плацента располагается по передней стенке), в поясничной области (если плацента по задней стенке). Болевой синдром больше выражен при отсутствии наружного кровотечения, и меньше при наружном кровотечении. Это объясняется тем, что ретроплацентарная гематома, не находящая выхода наружу дает больший болевой синдром. Болевой синдром больше выражен при распложении гематомы в дне или теле матки, и значительно меньше, если идет отслойка низкорасположенной плаценты, с более легким доступом крови из гематомы.
Может быть выражен незначительно, например, в родах, если начинается разрыв матки по рубцу, то есть при гистопатических состояниях миометрия.
Тонус матки не изменен
Всегда повышен, матка болезненна при пальпации, можно пропальпировать выбухание на передней стенке матки (плацента расположена по передней стенке).
Матка плотная, хорошо сократившаяся, в брюшной полости можно пропальпировать части плода.
Страдает вторично при ухудшении состояния матери, в соответствии с кровопотерей.
Страдает вплоть до гибели при отслойке более чем 1/3 плаценты. Может быть антенатальная гибель плода.
Неотложная помощь при кровотечении включает:
Лечение осложняется тем, что при ПОНРП на фоне гестоза имеется хронический ДВС-синдром, при предлежании плаценты может быть приращение плаценты, учитывая небольшую толщину мышечного слоя в нижнем сегменте и дистрофические изменения, которые там развиваются.
Кровотечение в первом периоде родов.
Причинами кровотечения в 1 периоде родов:
Из разрыва шейки матки редко бывают обильные кровотечения, но бывают обильные, если разрыв доходит до свода влагалища или переходит на нижний сегмент матки.
Разрыв шейки матки проявляется клинически яркими алыми кровянистыми выделениями, различной интенсивности. Разрыв чаще начинается после раскрытия маточного зева на 5-6 см, то есть когда начинается продвижение головки по родовому каналу. Разрыв шейки матки бывает у женщин с быстрыми родами. Разрыв шейки матки может быть и не диагностирован, то есть быть бессимптомным, из-за тампонирующего действия продвигающейся головки. Как правило, разрыва шейки матки не бывает при тазовом предлежании и при слабости родовой деятельности. Окончательный диагноз устанавливается при осмотре мягких родовых путей в послеродовом периоде. Особенностью ушивания разрыва матки 3 степени является контроль пальцем наложения шва на верхний угол раны, с тем, чтобы убедиться, что разрыв шейки матки не перешел на область нижнего сегмента.
Профилактика разрыва шейки матки: подготовка шейки матки во время беременности, введение спазмолитиков в первом периоде роде (внутримышечно, внутривенно, самый лучший эффект оказывает длительная перидуральная анестезия.
ПОНРП в первом периоде родов проявляется появлением болей в области матки, не совпадающих со схваткой, напряжением матки между схватками, то есть матка не расслабляется или плохо расслабляется, появлением кровянистых сгустков. В родах ПОНРП может развиться в результате чрезмерной родостимуляции, когда не регулируется введение утеротоников, и особенно у рожениц с наличием гестоза, дискоординированной родовой деятельности, гипертонической болезни, то есть когда имеется какая-то предпосылка к патологии сосудов. Как только поставлен диагноз в первый период родов – остановка кровотечения путем операции кесарева сечения. Очень редко лечение проводится консервативно, лишь в том случае если нет симптомов нарастания гипоксии плода, у повторнородящих женщин при полном раскрытии маточного зева – у таких рожениц возможно быстрое родоразрешение.
Разрыв матки.
Характеризуется неадекватным поведением женщины на фоне схваток. Врач оценивает схватки как недостаточные по силе, а женщину беспокоят сильные схватки и непроходящая боль. Появляются кровянистые выделения из влагалища. Возможно развитие симптомов внутриутробной гипоксии плода. При появлении симптомов несостоятельности рубца на матке, роды должны быть закончены операцией кесарева сечения.
Кровотечение во втором периоде родов.
Основные причины кровотечения во втором периоде родов:
Если имеет место разрыв матки, то развивается очень быстро тяжелое состояние женщины, связанное с травматическим и геморрагическим шоком, наступает интранатальная гибель плода, и тогда диагноз ясен. Но может быть стертая симптоматика.
Кровотечение в третьем периоде родов.
Причины кровотечений в третьем периоде родов связаны с нарушением отделения и выделения последа:
Кровотечение может быть очень обильным.
Неотложная помощь при кровотечении в последовом периоде заключается в немедленной операции ручного отделения плаценты и выделения последа на фоне внутривенного наркоза и обязательного введения утеротоников, с обязательной оценкой общего состояния роженицы и величины кровопотери с обязательным ее возмещением. Приступать к этой операции необходимо при кровопотере в объеме 250 мл и продолжающемся кровотечении, никогда нельзя ждать объема кровопотери в патологическом количестве (более 400 мл). Каждое ручное вхождение в полость матки равняется само по себе потере ОЦК в 1 л.
Кровотечение в раннем послеродовом периоде.
Основные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде совпадают с факторами риска:
Варианты гипотонических кровотечений.
Основная операция, которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде, называется ручное обследование полости матки (РОПМ).
Задачи операции РОПМ:
Последовательность выполнения операции РОПМ.
Последовательность действий при остановке гипотонического кровотечения.
Атонические кровотечения.
Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:
Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции (так как они уменьшают кровотечение).
Приступив к операции удаления матки, можно попробовать еще один из рефлекторных методов остановки кровотечения:
Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери.
Основные источники данных.
А.П. Колесниченко, Г.В. Грицан. Особенности этиопатогенеза, диагностики и интенсивной терапии ДВС-синдрома при критических состояниях в акушерско-гинекологической клинике. Методические рекомендации. Красноярск – 2001 г.