Врожденный буллезный эпидермолиз
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «5» марта 2020 года
Протокол №86
Врожденный буллезный эпидермолиз (ВБЭ) – это группа генетически и клинически гетерогенных заболеваний, характеризующихся образованием пузырей и эрозий на коже и слизистых оболочках в результате малейших механических воздействий, либо спонтанно.
Название протокола: Врождённый буллезный эпидермолиз
Код(ы) МКБ10
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| Q81 | Буллезный эпидермолиз |
| Q81.0 | Эпидермолиз буллезный простой |
| Q81.1 | Эпидермолиз буллезный летальный (Синдром Херлитца) |
| Q81.2 | Эпидермолиз буллезный дистрофический |
| Q81.8 | Другой буллезный эпидермолиз |
| Q81.9 | Буллезный эпидермолиз неуточненный |
Дата разработки / пересмотра протокола: 2016 год (пересмотр 2019 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| IgG и IgA | – | иммуноглобулин G и иммуноглобулин A | |
| АД | – | аутосомно-доминантное наследование | |
| АР | – | аутосомно-рецессивное наследование | |
| БЭ | – | буллезный эпидермолиз | |
| в/м | – | внутримышечно | |
| ДБЭ | – | дистрофический буллёзный эпидермолиз | |
| ДДБЭ | – | доминантный дистрофический буллезный эпидермолиз | |
| ДНК | – | дезоксирибонуклеиновая кислота́ | |
| ЕД | – | единицы | |
| ЖКТ | – | желудочно-кишечный тракт | |
| кг | – | килограмм | |
| ЛОР | – | отоларингология | |
| ЛС | – | лекарственные средства | |
| мг/кг | – | миллиграмм на килограмм | |
| МЕ | – | международные единицы | |
| мл | – | миллилитр | |
| МНН | – | международное непатентованное название | |
| нРИФ | – | реакциянепрямой иммунофлюоресценции | |
| ПБЭ | – | простой буллезный эпидермолиз | |
| ПоБЭ-нХ | – | пограничный буллезный эпидермолиз подтип не-Херлитца | |
| ПогрБЭ | – | пограничный буллезный эпидермолиз | |
| РДБЭ | – | рецессивный дистрофический буллезный эпидермолиз | |
| РДБЭ-АС | – | рецессивный дистрофический буллезный эпидермолиз, подтип Аллопо—Сименса | |
| РДБЭ-нАС | – | рецессивный дистрофический буллезный эпидермолиз, подтип не-Аллопо—Сименса | |
| РКИ | – | рандомизированные контролируемые исследования | |
| ЦНС | – | центральная нервная система | |
Пользователи протокола:
· дерматовенерологи,врачи общей практики, педиатры, неонатологи, генетики;
· хирурги, ортопеды, стоматологи, гастроэнтерологи, офтальмологи, оториноларингологи, травматологи, урологи-нефрологи – взрослые и детские.
Категория пациентов: дети, взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация [2,7,20]:
Различают 4 основных типа, 6 подгрупп и около 30 клинических форм заболевания (таблица 1).
Таблица 1. Классификация буллезного эпидермолиза [2,7,20]:
| Основной тип БЭ | Основные подтипы БЭ | Белки-мишени |
| Простой БЭ (ПБЭ) | Супрабазальный ПБЭ | плакофилин-1; десмоплактин; возможно другие |
| Базальный ПБЭ | α6β4-интегрин | |
| Пограничный БЭ (СБЭ) | ПоБЭ, подтип Херлитца | ламинин-332 (ламинин-5) |
| ПоБЭ, другие | ламинин-332; коллаген XVII типа; α6β4-интегрин | |
| Дистрофический БЭ (ДБЭ) | доминантный ДБЭ | коллаген VII типа |
| рецессивный ДБЭ | коллаген VII типа | |
| Синдром Киндлера | — | киндлин-1 |
| Подтипы простого типа БЭ | ||
| Супрабазальный ПБЭ | летальный акантолитический БЭ | Десмоплакин |
| отсутствие плакофилина | плакофилин-1 | |
| поверхностный ПБЭ | ? | |
| Базальный ПБЭ | ПБЭ, локализованный | Кератин 5; кератин 14 |
| ПБЭ, подтип Доулинга-Меары | Кератин 5; | |
| ПБЭ, другой генерализованный | Кератин 5; | |
| ПБЭ с пятнистой пигментацией | Кератин 5 | |
| ПБЭ с мышечной дистрофией | плектин | |
| ПБЭ с пилорической атрезией | плектин; α6β4-интегрин | |
| ПБЭ, аутосомно-рецессивный | Кератин 14 | |
| ПБЭ, Огна | плектин | |
| ПБЭ, мигрирующий кольцевидный | Кератин 5 | |
| Подтипы пограничного БЭ | ||
| Пограничный БЭ, подтип Херлитца | — | ламинин-332 |
| Пограничный БЭ, другие | ПоБЭ, не-Херлитца, генерализованный | ламинин-332, коллаген XVII типа |
| ПоБЭ, не-Херлитца, локализованный | коллаген XVII типа | |
| ПоБЭ с пилорической атрезией | α6β4-интегрин | |
| ПоБЭ, инверсный | ламинин-332 | |
| ПоБЭ с поздним началом | ? | |
| синдром ЛОК (ларинго-онихо-кутанный синдром) | ламинин-332 α-цепочка | |
| Подтипы дистрофического БЭ | ||
| Доминантный Дистрофический БЭ | ДДБЭ, генерализованный | коллаген VII типа |
Новорожденных
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-4,7,8,10,12,17-19,21]
Диагностические критерии
Жалобы:
· полушаровидные напряженные пузыри на коже туловища и конечностей, а также в ротовой полости;
· длительно заживающие эрозии;
· ранимость кожных покровов, чувствительность к любым механическим воздействиям;
· уплотнение, деформация или потеря ногтей пальцев рук и ног, сращение;
· облысение;
· зуд в области пузырей.
Анамнез:
· наследственность: наличие буллёзного эпидермолиза у родственников 1-й и 2-й степени родства;
· сезонность заболевания: при простом типе буллёзного эпидермолиза наблюдается четко выраженная сезонность заболевания – обострение и ухудшение состояния кожных покровов в летний период;
· аллергоанамнез при буллёзном эпидермолизе не отягощен;
· наличие сопутствующих заболеваний и осложнений (таблица 2).
*При буллёзном эпидермолизе наблюдаются множественные внекожные проявления: микростомия, анкилоглоссия, аномалии эмали и дисплазия зубов, кариес, поражение органов зрения, патология ЛОР-органов, поражение ЖКТ и сердечно-сосудистой системы, деформации и контрактуры опорно-двигательной системы, поражение мочевыводящей системы.
Физикальное обследование:
· полушаровидные напряженные пузыри, наполненные прозрачной бесцветной жидкостью, на коже и слизистых оболочках в ротовой полости, в пищеводе и на верхних дыхательных путях, затрудняющие дыхание и питание пациента;
· длительно заживающие эрозии;
· ранимость кожных покровов, чувствительность к механическим и температурным воздействиям;
· ониходистрофия или отсутствие ногтевых пластинок;
· алопеция;
· ладонно-подошвенная кератодермия;
· милиумы;
· пигментные невусы.
Пренатальная диагностика – лучший способ профилактики тяжелых наследственных заболеваний. Она возможна только при планировании беременности задолго до ее наступления. Медико-генетическое консультирование семьи проводится с целью оценки риска появления больного ребенка в семье, информирования семьи о риске развития наследственного заболевания, о возможных диагностических и терапевтических методах. Показания для консультирования – предыдущее рождение ребенка с БЭ, наличие заболевания у одного из родителей, установленное или подозреваемое заболевание в семье. Генетический анализ крови и кожи больного позволяет уточнить тип и подтип ВБЭ, а также обнаружить мутацию соответствующего гена. При наступлении беременности в сроки 10–12 недель проводят биопсию ворсин хориона, в которых ведется поиск уже известной мутации. Быстрое получение результатов (в течение 3–4 дней после взятия материала) позволяет принять решение о прерывании беременности своевременно.
У пациента с БЭ профилактические меры в отношении появления пузырей на коже и слизистых оболочках включают ограничение возможности травмирования кожи (одежда, диета, особенности ухода, неадгезивные повязки, наружные средства, уход за полостью рта)
Профилактика развития осложнений – диспансеризация, периодический контроль лабораторных показателей для выявления и контроля анемии, полный осмотр пациентов с целью раннего выявления злокачественных опухолей кожи, своевременное лечение зубов.
Таблица 2. Основные кожные и внекожные сопутствующие заболевания и осложнения БЭ.
Лабораторные исследования [2-4,8,21]:
Перечень основных лабораторных исследований:
1. Общий анализ крови – снижение уровня гемоглобина.
2. Общий анализ мочи – повышение уровня лейкоцитов, наличие солей, глюкозы.
3. Биохимический анализ крови – изменение уровня мочевины, ферритина, общей железо-связывающей способности, сывороточного железа, электролитов, витаминов (А, Е, D).
4. Генетический анализ (молекулярная или ДНК диагностика) – обнаружениемутаций в генах, ассоциированных с буллезным эпидермолизом.
Инструментальные исследования:
1. Гистологическое исследование биоптата кожи: определение субэпидермальной полости.
2. Трансмиссионная электронная микроскопия: Простой БЭ – расслоение на уровне базального слоя эпидермиса, под ядрами клеток или выше, возможно скопление кератиновыхфиламентов. При пограничном БЭ – расслоение кожи на уровне светлой пластинки базальной мембраны, малые размеры и/или количество гемидесмосом. При дистрофическом БЭ – расслоение кожи непосредственно под плотной пластинкой базальной мембраны, малое количество или полное отсутствие крепящих фибрилл.
3. Реакция непрямой иммунофлюоресценции (нРИФ) – экспрессия структурных белков кожи в месте дермоэпидермального сочленения (присутствие, снижение или отсутствие), уровень образования пузыря (внутриэпидермально, внутри светлой пластинки базальной мембраны, под плотной пластинкой базальной мембраны).
Показания для консультации специалистов:
Для диагностики ассоциированных с ВБЭ заболеваний и внекожных поражений, а также осложнений, могут потребоваться консультации смежных специалистов:
· консультация генетика – для верификации диагноза и прогнозирования вероятности заболевания при повторных беременностях;
· консультация гастроэнтеролога – при наличии дисфагии и стриктур пищевода, рефлюкс-эзофагита, язвенной болезни желудка и двенадцатой перстной кишки, хронической диареи или запоров, ректальных кровотечений, трещин заднего прохода и другие заболевания ЖКТ;
· консультация стоматолога – при микростомии, анкилоглоссии, пузырях и эрозиях слизистой десен, аномалии эмали, дисплазии зубов, кариесе и др.;
· консультация педиатра, неонатолога – при наличии пневмонии, анемии, иммунодефицитных состояний, снижение массы тела и других состояний;
· консультация хирурга, травматолога – при наличии псевдосиндактилии, деформации по типу «варежки», контрактур, скручивании дистальных фаланг, остеопорозе и остеопении, дилатация пищевода;
· консультация оториноларинголога – при наличии отита среднего уха, стеноза наружного слухового прохода, тугоухости, утолщения и рубцевания голосовых складок, пузырей и изъязвления трахеи и гортани и др.;
· консультация офтальмолога – при наличии пузырей и эрозий роговицы, рубцевания роговицы, эктропиона, обструкции слизистых канальцев и др.;
· консультация уролога-нефролога – при наличии гидронефроза, гломерулонефрита, пиелонефрита, нефропатии, стриктур и дивертикулов мочеиспускательного канала, рубцевания головки полового члена, цистите, уросепсисе, почечной недостаточности и др.;
· консультация ортопеда – для адекватного реабилитационного лечения для выполнения эффективную разработку стойких контрактур суставов, что уменьшает количество оперативных вмешательств на верхних и нижних конечностях;
· консультация нутрициолога – для оценки нутритивного статуса у детей и организация нутритивной поддержки.
Диагностический алгоритм[2,7,17-19]:
Алгоритм мониторинга пациентов с ВБЭ. 
Диагностический алгоритм на уровне родильного дома 
Диагностический алгоритм для определения типа и подтипа ВБЭ 
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [17-19]:
При проведении дифференциальной диагностики учитывается возраст пациента. В таблице представлены наследственные и/или врожденные заболевания, приобретенные заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику.
Таблица 3. Дифференциальная диагностика типов и подтипов буллёзного эпидермолиза.
Таблица 4. Основные клинические дифференциально-диагностические критерии ранних форм БЭ.
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Приобретенный буллезный эпидермолиз | 1.Первичное возникновение пузырей и эрозивных дефектов на месте травм без воспалительного процесса преимущественно в выступающих местах или местах сдавления (локтевые или коленные сгибы, своды стоп). 2.Возможно вовлечение слизистых оболочек (ротовая полость, нос, пищевод, конъюнктива, половые органы). | Диагноз устанавливается на основании реакции непрямой иммунофлюоресценции – обнаружение отложений IgG и IgA в участке видимо здоровой кожи. | 1.Учитывается аутоиммунная природа заболевания – выработка аутоантител к коллагену VII типа. 2. Встречается чаще во взрослом возрасте, однако возможно развитие и в раннем детском возрасте. 3. Наследственность не отягощена. |
| Герпетиформный дерматит Дюринга | 1.Пузыри отличаются плотной покрышкой и прозрачным содержимым, вскрываясь, образуют эрозии. 2.После разрешения кожных элементов остаются гипо- или гиперпигментные пятна, реже рубцы. 3. Субъективно высыпания сопровождаются интенсивным зудом. 4. Преимущественная локализация на коже возле крупных суставов (локтевые, коленные), плечах, ягодицах, в районе крестца. | Для подтверждения диагноза проводят пробу Ядассона с йодом, определение количества эозинофилов в периферической крови, гистологическое исследование. | 1.Аутоиммунная природа с глютен-чувствительно энтеропатией и циркуляцией иммунных комплексов глютен-антитело. 2. Кожные проявления характеризуются истинным полиморфизмом, группировкой элементов, располагающихся симметрично на коже туловища и конечностей. 3.Поражение слизистых оболочек не характерно. |
| Многоформная экссудативная эритема | 1.Кожная сыпь генерализованная, симметричная, локализуется на коже разгибательных поверхностей конечностей, ладоней и подошв, и других участков кожи за исключением волосистой части головы. Вовлекаются также слизистые оболочки. 2.Основной элемент – пятно или папула красного цвета с резкими границами, округлой формы, периферия и центр – синюшного цвета, на вершине – пузырек. 3.Элементы появляются группами, регрессируют, оставляя участки гипер- или депигментации. | Диагноз устанавливают на основании клинической картины, анамнеза, дерматоскопии. | 1.Заболевание вызвано инфекционными агентами, лекарственными препаратами, вакцинами или развивающееся на фоне других болезней, особенно после переохлаждения. 2.Буллезные формы развиваются чаще у детей и подростков, длятся 10-12-15 дней, заканчиваются спонтанным выздоровлением. 3.Кожные элементы в виде «мишени». 4.Часто поражениеладоней и подошв. |
| Токсический эпидермальный некролиз | 1.Появление эритематозных пятен, которые через несколько дней трансформируются в дряблые тонкостенные пузыри, склонные к слиянию. 2.После вскрытия пузырей обнажаются обширные мокнущие раневые поверхности. 3. Поражения слизистой оболочки рта напоминают афтозный или некротически-язвенный стоматит | Диагноз устанавливают на основании клинической картины, анамнеза, положительного симптома Никольского, отсутствии в мазках-отпечатках типичных акантолитических клеток. | 1.Заболевание начинается с симптомов выраженной интоксикации и появления кожных элементов после приема лекарственных препаратов. 2.Одновременно отмечается вовлечение внутренних органов и нервной системы. 3.Симптомы Никольского и Абсо-Хансена положительные. 4. Возможно утяжеление клинической картины с нарастанием симптомов интоксикации, нарушением водно-солевого баланса, присоединением вторичной инфекции и поражением внутренних органов (печени, почек, сердца). |
| IgA-линейный дерматоз | 1.Везикулы и пузыри с твердой покрышкой, прозрачным или геморрагическим содержимым, склонных к группировке, на фоне здоровой или гиперемированной кожи. 2.Сыпь полиморфна и поражает как кожу, так и слизистые оболочки. | Гистологически: подэпидермальные пузыри с воспалительными элементами из лейкоцитов и эозинофилов. | 1.В основе дерматоза лежит образование аутоантител (IgA) к компонентам базальной мембраны эпидермиса (коллагена VII и XVII типов). 2.Высыпные элементы располагаются в форме «гирлянды» или кольцевидных очертаний. 3.Наследственность не отягощена. 4.Формирование пузырей не вызвано травматизацией кожи. |
Перечень дополнительных лабораторных исследований:
1. Бактериологические посевы (зев, нос, поверхность эрозий и/или язв) с определением чувствительности к антибиотикам – определение патологической флоры при инфицированных ранах.
2. Аллергопробы при присоединении аллергического компонента – повышение чувствительности к значимым аллергенам.
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,3,5,6,9-16,20,22]
При инфицировании ран
При всех формах ВЭБ хрупкость кожи может привести к бактериальной колонизации или инфекции, особенно в более тяжелых формах, где раны могут быть множественными и длительными. Увеличение бионагрузки в колонизированных или инфицированных ранах ухудшает заживление и, следовательно, для профилактики инфицирования, снижения воспаления и нивелирования имеющейся инфекции назначаются системные антибиотики,которые являются основополагающими для ухода за ранами ВЭБ.
Алгоритм ежедневного ухода за кожей 
Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Показания | Примечания | Уровень доказательности |
| Антибактериальная терапия | ||||
| Антибактериальная терапия на очаги поражения | Метронидазола бензоат + хлоргексидина биглюконат, | Гель стоматологический на область десен 2 раза в сутки в течение 7-10 дней | B | |
| Противозудная терапия | ||||
| Антигистаминные препараты | Лоратадин | Таблетки, 10 мг в сутки перорально 7-14 дней | А | |
| Фексофенадин | Таблетки, 120 мг в сутки перорально 10 дней | В | ||
| Дезлоратадин | Таблетки 5 мг раствор 10 мл перорально 1 раз в сутки 7-14 дней | А | ||
| Цетиризин | Таблетки 5 мг раствор 10 мл перорально 1 раз в сутки 7-14 дней | А | ||
| Левоцетиризин | Таблетки 5 мг раствор 20 капель перорально 1 раз в сутки 7-14 дней | В | ||
| Анальгезирующая терапия | ||||
| Нестероидные противовоспалительные средства | Парацетамол | Таблетки 500 мг или раствор 15 мл до 4 раз в сутки 5-7 дней | При ощущении болезненности в очагах поражения назначаются нестероидные противовоспалительные средства | А |
| Ибупрофен | Раствор 200 мг перорально 3 раза в сутки 5-7 дней | В | ||
Хирургическое вмешательство: нет.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,3,5,6,9-16,20,22]
Карта наблюдения пациента, карта стационарного больного
Маршрутизация пациента
Медикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень
Хирургическое вмешательство:
— асцит;
— перитонеальный диализ;
— выраженная портальная гипертензия;
— выраженная гепато- или спленомегалия;
— ожирение высокой степени;
— анатомические дефекты в результате предыдущей операции или воспаления.
— общее тяжелое состояние пациента (острый инфаркт, инсульт и др.).
Дальнейшее ведение: см. Амбулаторный уровень
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
кожные и внекожные осложнения, требующие немедленного хирургического вмешательства.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов:
Указание условий пересмотра протокола: через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.