Геморрагическая болезнь новорожденных
Общая информация
Краткое описание
Клинические рекомендации
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ
2015
Геморрагическая болезнь новорожденных (ГрБН) (код МКБ – Р53) или витамин-К-дефицитный геморрагический синдром – приобретенное или врожденное заболевание, проявляющееся повышенной кровоточивостью у новорожденных и детей первых месяцев жизни вследствие недостаточности факторов свертывания крови (II, VII, IX, X), активность которых зависит от витамина К [5, 7, 10, 26, 29, 41, 32].
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
3. Отсроченная или поздняя форма характеризуется появлением симптомов в период с 8 дня до 6 месяцев жизни [19, 41], хотя, как правило, манифестация приходится на возраст 2-12 недель [5, 27, 41, 46]. Заболевание встречается у детей, находящихся на исключительном грудном вскармливании и не получивших профилактику витамином К после рождения. В половине случаев поздняя форма ГрБН развивается на фоне заболеваний и состояний ребенка, способствующих нарушению синтеза и всасывания витамина К (холестаз, синдром мальабсорбции). При этой форме часто регистрируются внутричерепные кровоизлияния (50 – 75 %), кожные геморрагии, кровотечения из мест инъекций, пупочной ранки и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и т.д. [11, 35, 42, 43, 46].
Этиология и патогенез
Биологическая роль витамина К состоит в активировании гамма-карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты в протромбине (фактор II), проконвертине (фактор VII), антигемофильном глобулине В (фактор IX) и факторе Стюарта-Прауэра (фактор Х), а также в антипротеазах С и S плазмы, играющих важную роль в антисвертывающей системе [31, 51], а также остеокальцине и других белках. При недостатке витамина К в печени происходит синтез неактивных факторов II, VII, IX и X, неспособных связывать ионы кальция и полноценно участвовать в свертывании крови [5].
Менадион – синтетический водорастворимый аналог витамина К, иногда называемый витамином К3, в настоящее время не используется для профилактики ГрБН в развитых зарубежных странах [45]. Менадион действует не сам, а пройдя метаболический путь превращения в печени в филлохинон (К1) и менахинон (К2), поэтому эффект его после поступления в организм развивается медленно [3].
У здоровых новорожденных содержание в плазме крови витамин К-зависимых факторов свертывания составляет 30-60% от уровня взрослых. Их концентрация увеличивается постепенно и достигает уровня взрослых к 6 неделе жизни. Практически у всех здоровых доношенных новорожденных в первые пять дней жизни отмечается сопряженное снижение уровня прокоагулянтов, физиологических антикоагулянтов и плазминогена [4].
Факторы и группы риска
14. Заболевания матери (заболевания печени и кишечника).
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Лабораторная диагностика
4. Нейросонография (НСГ).
4. Как правило, нормальный уровень фибриногена и количества тромбоцитов.
В диагностике дефицита витамина К может помочь определение уровня PIVKA (protein induced by vitamin K absence or antagonism). Дефицит витамина К сопровождается повышением уровня аномальных форм К-зависимых факторов свертывания крови, к которым, относится декарбоксилированная форма протромбина: PIVKA-II. В разных исследованиях показано, что от 10 до 52% новорожденных, не зависимо от гестационного возраста, имеют повышенный уровень PIVKA-II в пуповинной крови. К 3-5 дню жизни высокий уровень PIVKA-II обнаруживается у 50-60% детей, находящихся на грудном вскармливании и не получивших профилактического введения витамина К. В случае адекватного обеспечения ребенка витамином К, уровень PIVKA-II снижается ко 2-3-й неделе жизни. Данный тест может помочь в диагностике скрытого дефицита витамина К, однако, он не отнесен к основным диагностическим маркерам ГрБН на практике [27, 28, 34, 58].
Дифференциальный диагноз
Лечение
Прогноз
Профилактика
Учитывая отсутствие в настоящее время зарегистрированного в нашей стране препарата витамина К1, для профилактики витамин-К-дефицитный геморрагического синдрома рекомендуется внутримышечное введение 1% раствора Менадиона натрия бисульфита (приложение 3). С этой целью препарат вводят внутримышечно, в первые часы после рождения, однократно, из расчета 1 мг/кг (0,1 мл/кг), но не более 0,4 мл [3, 10, 59]. При хирургических вмешательствах с возможным сильным паренхиматозным кровотечением рекомендуется профилактическое назначение в течение 2-3 дней перед операцией [59].
Для адекватной нутритивной поддержки и предотвращения развития витамин-К-дефицитный геморрагического синдрома ориентируются на потребность новорожденных и недоношенных детей в витамине К (таблица 1).
Информация
Источники и литература
Информация
Коллектив авторов:
Вторичная коагулопатия код по мкб
Коагулопатия (от лат. coagulum — «свертывание» и др.-греч. πάθος — «страдание») — патологическое состояние организма, обусловленное нарушениями свертывания крови в сторону гипокоагуляции (врожденный/приобретенный дефицит тромбоцитов и/или факторов свертывания крови). Именно этот термин используется в настоящее время при массивной кровопотере и гипокоагуляции, связанной с потерей факторов свертывания крови и гемодилюцией, без формирования в дальнейшем полиорганной недостаточности.
Тромбофилия или гиперкоагуляционное состояние — это патологическое состояние, характеризующееся нарушением системы свертывания крови, при котором увеличивается риск развития тромбоза.
Тромбоз (новолат. thrоmbōsis — свертывание, от др.-греч. θρόμβος — сгусток) — прижизненное формирование внутри кровеносных сосудов сгустков крови, препятствующих свободному току крови по кровеносной системе.
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) — приобретенная, вторичная острая коагулопатия потребления (coagulopathy consumptive), сопутствующая критическому состоянию, и при которых потребляются компоненты как свертывающей, так и противосвертывающей системы крови, приводя, с одной стороны, к коагулопатическому кровотечению, с другой — к диссеминированному внутрисосудистому микротромбозу и развитию полиорганной недостаточности [1—4].
Purpura fulminans является острым, часто фатальным, тромботическим состоянием (как вариант ДВС-синдрома), которое проявляется дермальными сосудистыми микротромбозами, быстро приводит к геморрагическому некрозу кожи [5—7].
Массивная трансфузия традиционно определяется как переливание 10 доз эритроцитов (PRBC) в течение 24 ч [8—10].
Протокол массивной трансфузии используется только при массивной кровопотере и представляет собой введение комбинации трансфузионных сред в соотношении эффективных доз — эритроциты: СЗП: тромбоциты: криопреципитат (1:1:1:1) [9, 11—16].
1. Краткая информация
1.1. Определение
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) — приобретенная, вторичная острая коагулопатия потребления (coagulopathy consumptive), сопутствующая критическому состоянию, и при которых потребляются как компоненты свертывающей, так и противосвертывающей системы крови, приводя, с одной стороны, к коагулопатическому кровотечению, с другой — к диссеминированному внутрисосудистому микротромбозу и развитию полиорганной недостаточности.
1.2. Этиология и патогенез
Изменения в системе гемостаза при физиологически протекающей беременности в виде «гиперкоагуляции» необходимы для адекватной остановки кровотечения в третьем периоде родов наряду с механизмом сокращения матки и являются «нормой беременности», что отражают и основные лабораторные тесты оценки состояния системы гемостаза (табл. 1) 
Таблица 1. Изменения в системе гемостаза во время беременности [17—21].
В целом система гемостаза и вне беременности имеет большой резерв — коагулопатическое кровотечение начинается только при снижении уровня факторов менее 20—30% от нормы (табл. 2). 
Таблица 2. Уровень факторов свертывания крови, необходимый для обеспечения эффективного гемостаза
Исходные изменения системы гемостаза в сторону «гипокоагуляции» во время беременности связаны либо с наследственным дефектом (чаще встречается болезнь Виллебранда) [17—22], либо с развитием осложнений беременности (тяжелая преэклампсия, HELLP-синдром, острая жировая дистрофия печени), или применением антикоагулянтов и дезагрегантов. Тем не менее как причина исходная коагулопатия в структуре этиологических факторов акушерских кровотечений не превышает 1,5% [23, 24].
В настоящее время ДВС-синдром рассматривается только как острая патология, а этиологическими факторами — только критические состояния (табл. 3) 
Таблица 3. Этиологические факторы ДВС-синдрома (критические состояния) [3, 25—29].
Выраженная активация свертывающего потенциала крови (шок, гипоксия, ацидоз и т. д.) приводит к потреблению тромбоцитов и факторов свертывания крови, истощению системы физиологических антикоагулянтов и фибринолитической системы. Наиболее частые причины острого ДВС-синдрома [1]:
— инфекция — грамотрицательный септический шок, риккетсия;
— гемотрансфузионные осложнения — несовместимость по АВО;
— септический аборт, эмболия амниотической жидкостью;
— травма головного мозга;
— травма и повреждение с размозжением тканей;
— реакция отторжения трансплантата.
Большинство критических состояний, сопровождающихся ДВС-синдромом, связаны не с кровотечением, а с полиорганной недостаточностью с патоморфологическим проявлением в виде тромбоза в зоне микроциркуляции. ДВС-синдром (тромботическая форма) лежит в основе развития необратимости при большинстве критических состояний (например, септический шок, тромботическая микроангиопатия, АФС, ТТП) (рис. 1) 
Рис. 1. Механизмы развития неявного ДВС-синдрома (тромботическая форма) с микротромбообразованием в сосудах микроциркуляции и развитием полиорганной недостаточности [33, 34]. [27, 30—36].
В литературе термин «ДВС-синдром» все чаще применяется для характеристики именно тромботического сценария развития критического состояния, а термин «коагулопатия» — для геморрагической формы, но и «ДВС-синдром» при кровопотере также продолжает использоваться.
Этиологический фактор для коагулопатии — это врожденный и/или приобретенный дефицит тромбоцитов и/или факторов свертывания, действие ингибиторов или дезагрегантов и антикоагулянтов, активация фибринолиза и наличие критического состояния как триггера не обязательно. В отличие от ДВС-синдрома коагулопатии нет в МКБ-10, и она тесно связана с основной патологией. В подавляющем большинстве случаев — это массивная кровопотеря и как следствие ее интенсивной терапии плазмозаменителями — разведение (дилюция) оставшихся факторов крови с развитием «дилюционной коагулопатии» [37—40].
Этот механизм развития нарушений гемостаза при массивной кровопотере любой этиологии послужил основанием для рекомендации ограничивать и контролировать инфузию растворов в протоколах «Контроль за реанимацией»: проблемы с гемостазом возникают при введении более 3500 мл плазмозаменителей [40—44].
Микротромбоз и полиорганная недостаточность изначально отсутствуют, и для их развития требуются дополнительные факторы: длительный шок, централизация кровообращения, гипоксия, ацидоз, гипотермия, гемолиз и т. д. При условии своевременного эффективного хирургического гемостаза простое замещение компонентов свертывающей системы (тромбоциты, плазменные факторы), как правило, обеспечивает коррекцию коагулопатии без развития полиорганной недостаточности.
К развитию коагулопатического кровотечения также приводит потребление и критическое снижение компонентов свертывающей системы крови при ДВС-синдроме. В остром периоде кровопотери невозможно различить ДВС-синдром и коагулопатию по клиническим и лабораторным признакам, но это практически мало влияет на тактику интенсивной терапии (рис. 2). 
Рис. 2. Механизмы развития дилюционной коагулопатии и явного ДВС-синдрома (геморрагическая форма).
Факторы, провоцирующие коагулопатическое кровотечение (гипокоагуляцию, явный ДВС-синдром):
— Врожденные дефекты системы гемостаза.
— Анемия тяжелой степени.
— Декомпенсированные болезни печени.
— Применение дезагрегантов и антикоагулянтов.
— Аномалии расположения плаценты.
— Воспалительный (инфекционный) процесс в матке, хориоамнионит.
— Задержка с трансфузией компонентов крови (эритроциты, плазма, тромбоциты, факторы свертывания крови).
— Неэффективный консервативный гемостаз.
1.3. Эпидемиология
ДВС-синдром сопровождает критические состояния в акушерстве, связанные как с кровотечением (первое место в структуре материнской смертности), так и с развитием полиорганной недостаточности (сепсис, ТМА, преэклампсия, АФС и т. д.) [20]. В целом ДВС-синдром сопровождает критические состояния в акушерстве в 30—40% случаев. При массивном акушерском кровотечении исходные нарушения в системе гемостаза как этиологический фактор занимают не более 1,5%, а ведущее место принадлежит гипотоническим кровотечениям — до 60—70% [23, 24].
При септическом шоке, тромботической микроангиопатии тромботическая форма ДВС-синдрома встречается до 90% случаев [35].
1.4. Кодирование по МКБ-10
D65 Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (синдром дефибринации) Афибриногенемия приобретенная
— Диффузная или диссеминированная внутрисосудистая коагуляция.
— Фибринолитическая кровоточивость приобретенная.
D68.8 Другие уточненные нарушения свертываемости.
D68.9 Нарушение свертываемости неуточненное.
1.5. Классификация
В настоящее время ДВС-синдром не классифицируют по стадиям, как это было принято в прошлом веке, а выделяют «явный» ДВС-синдром, или геморрагическую (фибринолитическая) форму и «неявный» ДВС-синдром — без кровотечения (тромботическая форма). Оценка в баллах (значение зависит от используемой шкалы) указывает на факт ДВС-синдрома и, как правило, не выделяет степени тяжести нарушений в системе гемостаза.
Отказ от ранее существовавших классификаций по стадиям и принципов диагностики обусловлен современными представлениями об этиологии и патогенезе ДВС-синдрома, клинике критического состояния как основе диагностики, что исключает такую форму, как «хронический ДВС-синдром».
Непосредственную угрозу жизни представляет собой выделение в старых классификациях ДВС-синдрома «Стадии 1 — гиперкоагуляции» при кровотечениях, что влекло за собой назначение антикоагулянтов (гепарина) и дезагрегантов для прерывания «гипертромбинемии». Это приводило к нарушению инструкций для препаратов и увеличению объема кровопотери. Так называемая гиперкоагуляция является ничем иным, как нормой беременности и в коррекции не нуждается.
Для диагностики ДВС-синдрома рекомендуется использовать три основных критерия: клинику критического состояния, проявления в виде кровотечения и/или полиорганной недостаточности и лабораторные показатели [1—3, 25—29, 32]. Без соответствующей клиники критического состояния (кровотечение, ПОН) только на основании лабораторных изменений диагноз ДВС-синдрома не выставляется.
2.1. Жалобы и анамнез
В случае, когда состояние пациентки позволяет, необходимо выявить наличие наследственных заболеваний крови, геморрагических симптомов в анамнезе, факт приема антикоагулянтов и дезагрегантов, наличие тяжелого заболевания печени или костного мозга.
— на повышенную кровоточивость при травматизации, кровотечение из мест вколов и других повреждений;
— образование подкожных гематом;
— наружное кровотечение из родовых путей;
— красное окрашивание мочи.
2.2. Физикальное обследование
— Оценка объема кровопотери более 1500 мл (30% ОЦК) — массивная кровопотеря.
— Наружное кровотечение из родовых путей без образования сгустков крови.
— Петехиальная сыпь на кожных покровах и слизистых оболочках.
— Нарастающие подкожные гематомы, кровоточивость из мест вколов, операционной раны.
— Артериальная гипотония, тахикардия.
— При неявном ДВС-синдроме (тромботическая форма), помимо признаков основной патологии, нарастают проявления полиорганной недостаточности.
2.3. Лабораторная диагностика
Рекомендация 1. Помимо стандартизированных лабораторных тестов (количество тромбоцитов, концентрация фибриногена, МНО, АПТВ, ПДФ), для диагностики ДВС-синдрома (коагулопатии) рекомендуется использовать тромбоэластометрию (ТЭГ/ROTEM), обеспечивающую мониторинг состояния системы гемостаза во время кровотечения (уровень А—I) [45—48].
При оказании неотложной помощи при критических состояниях в акушерстве, которые сопровождаются нарушениями в системе гемостаза, необходимо использовать общепринятые тесты (табл. 4) 
Таблица 4. Основные тесты экспресс-оценки состояния системы гемостаза при оказании неотложной помощи [3, 49—56].
2.4. Инструментальная диагностика
Используется инструментальное исследование вязкоэластических свойств крови: тромбоэластометрия (ТЭГ/ROTEM). Тромбоэластограф входит в перечень оборудования отделения анестезиологии и реанимации (порядки МЗ РФ № 919 и 572). Метод позволяет в течение 10 мин получить информацию, необходимую для выявления гипокоагуляции и начала заместительной терапии и осуществлять реальный мониторинг состояния системы гемостаза [57—62].
2.5. Иная диагностика
Рекомендация 2. Рекомендуется использовать интегральную (в баллах) диагностику ДВС-синдрома с использованием шкал (ISTH, JMHLW, JAAM, CDSS, JSОG, Erez O., Clark S.L.) (уровень С—IIа) [63, 67, 69].
Общепринятые шкалы диагностики ДВС-синдрома по ISTH, JMHLW, JAAM, CDSS [25, 63—67] не всегда могут учитывать особенности физиологии гемостаза при беременности (увеличение ПДФ, фибриногена) и критических состояний в акушерстве. Для диагностики ДВС-синдрома в акушерстве целесообразно использовать шкалу Japanese Society of Obstetrics and Gynecology, 2014 [68, 69], которая учитывает особенности основного заболевания, клинических симптомов, органной недостаточности и лабораторных исследований. Эта шкала объединяет клинические ситуации с преобладанием кровотечения и микротромбоза и полиорганной недостаточности. Несмотря на некоторую ограниченность, характерную для всех шкал, именно подобный комплексный подход должен использоваться врачом акушером-гинекологом и врачом анестезиологом-реаниматологом для диагностики ДВС-синдрома и выбора лечебной тактики: применения заместительной терапии компонентами крови или физиологическими антикоагулянтами. При кровотечении оптимальными шкалами оценки ДВС-синдрома являются шкалы O. Erez [70] и S. Clark [71], позволяющие максимально быстро выявить и начать коррекцию нарушений гемостаза.
Даже при отсутствии лаборатории и тромбоэластографа в неотложной ситуации врач анестезиолог-реаниматолог и/или акушер-гинеколог могут получить информацию о наличии гипокоагуляции и необходимости немедленной коррекции компонентами крови:
— Оценить объем кровопотери (более 1500 мл или 30% ОЦК).
— Провести пробирочный тест времени свертывания цельной крови по R. Lee и P. White (более 10 мин).
— Оценить диффузную кровоточивость (почти тест по W. Duke) мест вколов, шва, мест установки дренажей, катетеров.
— Нарастание петехиальной сыпи на коже.
3. Лечение
При коагулопатическом кровотечении рекомендуется максимально быстро провести хирургический гемостаз одновременно с консервативными мероприятиями по устранению ДВС-синдрома (коагулопатии) [20, 139—143].
3.1. Консервативное лечение
Рекомендация 3. Для коррекции нарушений системы гемостаза при коагулопатическом кровотечении (ДВС-синдроме) рекомендуется максимально рано использовать компоненты крови (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса (тромбоконцентрат)) (Уровень A—I) [72—80].
Рекомендация 4. Для предотвращения лизиса фибрина при кровопотере рекомендуется раннее (еще на догоспитальном этапе) применение транексамовой кислоты (уровень A—I) [81—83].
В экстренной ситуации при массивной кровопотере и выраженном дефиците тромбоцитов и факторов свертывания крови ни клинически, ни лабораторными тестами невозможно различить коагулопатию и явный ДВС-синдром (геморрагическая форма). В условиях ограниченного времени при продолжающемся коагулопатическом кровотечении необходимо максимально быстро восстанавливать достаточный уровень компонентов свертывающей системы (тромбоциты, факторы свертывания крови) и остановить кровотечение [4, 8, 9, 12—14, 84—98].
Тактика коррекции клинических и лабораторных показателей коагулопатии и ДВС-синдрома приведена в табл. 5.
Таблица 5. Тактика коррекции клинических и лабораторных показателей коагулопатии и явного ДВС-синдрома
При массивной кровопотере необходимо максимально быстро реализовать «протокол массивной трансфузии» и ввести компоненты крови «эритроциты: СЗП: тромбоциты: криопреципитат» в соотношении 1:1:1:1 (имеются в виду эффективные дозы — табл. 6). 
Таблица 6. Дозы препаратов для обеспечения консервативного гемостаза при острых нарушениях в системе гемостаза Соотношение эритроцитов и СЗП также может варьировать от 1,4:1 до 2:1. При возможности мониторинга параметров системы гемостаза проводится «контролируемый протокол массивной трансфузии» с целенаправленным введением компонентов крови в зависимости от критического снижения тех или иных параметров [4, 8, 9, 12—14, 84—107].
Нет доказательной базы в отношении гемостатического эффекта у этамзилата натрия и викасола.
Также необходимо соблюдать следующие правила для достижения эффективного консервативного гемостаза [10, 14—16, 19, 85, 93, 96, 103]:
— устранение анемии (целевое значение гемоглобина более 70 г/л);
— устранение гипоксии, ацидоза;
— коррекция гипокальциемии (ионизированный Ca 2+ должен быть более 1,1—1,3 ммоль/л).
Рекомендация 5. Рекомендуется применение концентрата факторов протромбинового комплекса (4 фактора) для коррекции МНО (реверсии эффекта) у пациенток, принимающих антагонисты витамина К (варфарин), или при дефиците факторов протромбинового комплекса на фоне острой печеночной недостаточности (уровень A—I) [108—113].
Применение комплекса плазменных факторов (II, VII, IX, X) свертывания крови (концентрат факторов протромбинового комплекса — КПК) рекомендовано только при кровотечениях для реверсии эффекта антагонистов витамина K или острой печеночной недостаточности, но при критических состояниях в акушерстве к применению не рекомендуется. В связи с недостаточной изученностью КПК не рекомендован при послеродовых кровотечениях как стандартная терапия [4, 57], но может использоваться при угрожающем жизни кровотечении и отсутствии других вариантов восполнения уровня факторов свертывания крови как временная мера, до трансфузии СЗП [85, 123].
Рекомендация 6. При неэффективности хирургического и консервативного гемостаза на фоне стандартной терапии рекомендуется применять рекомбинантный активированный фактор VII для усиления эффективности консервативного гемостаза (уровень С—IIa) [114—119].
Рекомбинантные факторы и концентраты факторов свертывания крови обладают рядом преимуществ перед СЗП [4, 9, 13, 14, 16, 20, 57, 84—88, 91, 92, 120—127]:
— возможность немедленного введения (опережает эффект СЗП на 30—40 мин);
— иммунологическая и инфекционная безопасность;
— уменьшается количество препаратов заместительной терапии (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса, эритроциты);
— снижение частоты посттрансфузионного повреждения легких (TRALI);
— вводятся физиологические антикоагулянты в минимальных дозах, что особенно важно при «неявном» ДВС-синдроме с преобладанием клиники микротромбоза и ПОН.
Применение фактора VII при массивных послеродовых кровотечениях рекомендовано современными руководствами [8, 9, 12, 80, 84, 85, 88, 90—97] и одобрено ведущими мировыми акушерскими (ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologist CNGOF, French College of Gynaecologists and Obstetricians D-A-CH, Germany, Austria, and Switzerland RANZCOG, Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists RCOG, Royal College of Obstetricians and Gynaecologist SOGC, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada International Expert Panel National Partnership for Maternal Safety) и анестезиологическими (AAGBI, Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland ASA, American Society of Anesthesiologists, European Society of Anaesthesiology (ESA) NBA, National Blood Authority (of Australia)) ассоциациями [4, 84].
Несмотря на частое упоминание о высоком риске тромбоэмболических осложнений при применении фактора VII и КПК, нам не удалось установить адекватно проведенных исследований за последние 10 лет у пациенток акушерского профиля с массивной кровопотерей, которые бы доказывали это утверждение.
Дозы концентрата факторов протромбинового комплекса и фактора VII при коагулопатическом кровотечении приведены в табл. 7.
Таблица 7. Дозы концентрата факторов протромбинового комплекса и фактора VII при коагулопатическом кровотечении
Время для реализации мероприятий и введения гемостатических препаратов (на основе инструкций, приказов и технологии подготовки) при коагулопатическом кровотечении указано в табл. 8.
Таблица 8. Время для реализации мероприятий и введения гемостатических препаратов при коагулопатическом кровотечении
Рекомендация 7. Гепарин (НМГ) не рекомендуется использовать для терапии ДВС-синдрома (любой формы). Гепарин (НМГ) применяется для тромбопрофилактики в постгеморрагическом периоде при отсутствии противопоказаний (уровень В—IIa) [128—130].
Поскольку состояние гиперкоагуляции является вариантом «нормы беременности», а при ДВС-синдроме эффективность гепарина не была доказана ни в одном исследовании, то эта группа антикоагулянтов (гепарин, низкомолекулярный гепарин) используется строго для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений после устранения угрозы кровотечения [131—133].
При сохраненном гемостатическом потенциале и так называемой гиперкоагуляции на фоне продолжающегося кровотечения применение гепарина (НМГ) противопоказано (инструкции к препаратам). Также следует учитывать противопоказания к применению гепарина в акушерской практике при:
— эмболии амниотической жидкостью;
— HELLP-синдроме и остром жировом гепатозе;
— тромбоцитопении менее 75·10 9 /л;
Побочные эффекты гепарина в виде кровотечения значительно очевиднее сомнительного положительного эффекта. При варианте ДВС-синдрома с микротромбообразованием (тяжелый сепсис, септический шок) применение гепарина не показало своей эффективности для предотвращения полиорганной недостаточности [134, 135].
Особенно опасно применение препаратов гепарина при кровопотере, когда гемостатический потенциал крови сохранен, и эти изменения в прошлом веке расценивались как «стадия гиперкоагуляции ДВС-синдрома». Эта защитная реакция системы гемостаза при высоком риске кровотечения или уже явном кровотечении не должна устраняться ни при каких условиях, поскольку приведет только к усилению кровотечения. Тем более что для препаратов гепарина (НМГ) любое кровотечение относится к противопоказаниям (инструкции к препаратам гепарина). При использовании препаратов гепарина достижение терапевтического эффекта (увеличение АПТВ или анти-Ха активности) допустимо только при лечении тромбоза.
Рекомендуется максимально быстро достичь целевых параметров при реализации хирургического и консервативного гемостаза при кровотечении на фоне коагулопатии и/или ДВС-синдрома (геморрагической формы):
— отсутствует кровотечение любой локализации и любой интенсивности;
— гемоглобин в пределах 70—90 г/л;
— фибриноген более 2,0 г/л;
— тромбоциты более 50·10 9 /л;
— МНО, АПТВ менее 1,5 от нормы;
— нормо- или гиперкоагуляция на ТЭГ.
В настоящее время для лечения тромботической формы ДВС-синдрома, например при тяжелом сепсисе и септическом шоке, тромботической микроангиопатии, нет убедительных рекомендаций, кроме своевременного лечения основной патологии. Главным направлением в изучении этого патологического процесса является применение физиологических антикоагулянтов (антитромбин III, протеин C, тромбомодулин) для предотвращения микротромбоза [27, 30, 34, 35, 131—138].
В РФ можно использовать концентрат антитромбина III (мнение экспертов). Доза антитромбина III подбирается в зависимости от степени его дефицита.
Переливание СЗП при тяжелом сепсисе и септическом шоке допустимо только при сочетании с кровотечением и коагулопатией. Применение СЗП при сепсисе без кровотечения приводит к дополнительному повреждению легких и не восстанавливает адекватный уровень физиологических антикоагулянтов. СЗП не должна использоваться только для исправления лабораторных отклонений у пациенток без кровотечения или предстоящей инвазивной процедуры [138].
3.2. Хирургическое лечение
При геморрагическом синдроме основным методом остановки кровотечения является поэтапный хирургический гемостаз. При необходимости хирургического вмешательства для остановки кровотечения операция должна выполняться в любых условиях (шок, ДВС-синдром и т. д.) и в любом хирургическом ЛПУ (хирургия, травма) максимально быстро [20, 139—144].
3.3. Иное лечение
Показания к общей анестезии и ИВЛ у пациенток с ДВС-синдромом возникают и при критических состояниях независимо от степени повреждения системы гемостаза (геморрагический, септический шок, ОРДС, острая церебральная, почечная, печеночная недостаточность и т. д.).
4. Дополнительная информация, влияющая на исход заболевания/синдрома
На исход при ДВС-синдроме (геморрагическая форма) может оказать влияние развитие гемотрансфузионных осложнений, которые в полной мере описаны в приказе № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и/или ее компонентов» от 2 апреля 2013 г. Министерства здравоохранения Российской Федерации. Количество упоминаний осложнений трансфузионной терапии за все время существования баз данных Cochrane Library и Pub Med приведено ниже [147—149]:
— острые гемолитические реакции (n=4271);
— септические реакции (n=2869);
— аллергические реакции (n=1569);
— связанная с переливанием реакция «трансплантат против хозяина» (n=1390);
— связанная с переливанием циркуляторная перегрузка (n=1038);
— связанное с переливанием острое повреждение легкого (n=816);
— холодовая и температурная токсичность (n=893);
— гипотензивные реакции (n=797);
— пурпура посттрансфузионная (n=784);
— отсроченные серологические реакции (n=16);
— лихорадочные негемолитические реакции (n=53);
— отсроченные гемолитические реакции (n=12);
— цитратная интоксикация (n=63);
— гиперкалиемическая аритмия (n=11);
— острое повреждение пищеварительного тракта (n=119).
Необходимо тщательно соблюдать правила переливания компонентов крови и при реализации протокола массивной трансфузии обеспечить готовность к коррекции развившихся осложнений.