Гемолитико-уремический синдром (D59.3)
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Гемолитико-уремический синдром у детей
Общая информация
Краткое описание
Союз педиатров России
МКБ 10: D59.3
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
ГУС представляет собой серьезную терапевтическую проблему в педиатрии и детской нефрологии, являясь одной из ведущих причин ОПН с потенциальной трансформацией в терминальную хроническую почечную недостаточность (тХПН) в различные сроки от начала заболевания. Несмотря на то, что наиболее распространена STEC-ассоциированная форма ГУС с типичным диарейным продромом, требуется тщательное подтверждение инфекционной этиологии для того, чтобы своевременно исключить атипичный ГУС и ГУС, связанный с пневмококковой инфекцией.
Эпидемиология
Диагностика
Крайне необходимо своевременное подтверждение факта STEC-инфекции и определение основных признаков ТМА, показателей азотемии, электролитов и основных витальных параметров.
(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C)
(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств B).
Дифференциальный диагноз
— Острый тубулоинтерстициальный нефрит.
Осложнения
Введение плазмы и не отмытых эритроцитов противопоказано, поскольку они содержат анти-Т IgM антитела, которые могут спровоцировать рецидив ГУС. Отдельные работы свидетельствуют об эффективности заменного переливания плазмы (ЗПП) с последующим замещением альбумином.
Лечение
Консервативное лечение
Комментарий: нет доказанного варианта терапии, способного повлиять на течение Д+ГУС. Гепарин, тромболитики и антиагреганты, стероиды и СЗП не имеют существенного эффекта.
80 %), CFI и С3 (> 50 %). Трансплантация проведена всего 3 пациентам с мутацией CFB, все потеряли почки в результате возвратного аГУС. Поскольку трансплантированная почка не содержит мутированного MCP белка, вероятность возврата аГУС при этих мутациях очень мала. Большинство больных при возврате аГУС теряют почки менее, чем через 1 год. Другой причиной потери почки у детей является тромбоз.
Прогноз
Профилактика
Комментарий: у отдельных больных рецидивы отмечены после вакцинаций. Тем не менее, польза последних существенно превалирует над риском.
Гемолитико-уремический синдром
Рубрика МКБ-10: D59.3
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Синонимы: типичный ГУС, гемолитико-уремический синдром с диареей, синдромом Гассера
Типичный гемолитико-уремический синдром распространен повсеместно в мире, его вспышки могут носить эпидемический характер. Заболеваемость характеризуется сезонными колебаниями с пиком в летние месяцы.
Этиология и патогенез [ править ]
Клинические проявления [ править ]
Поражение почек представлено у большинства больных ОПП с олигурией, в 50% случаев требующее лечения ГД. В редких случаях нарушение функции почек выражено незначительно. Продолжительность анурии в среднем составляет 7-10 дней, длительная анурия прогностически неблагоприятна. У большинства пациентов отмечают мягкую или умеренную артериальную гипертензию. Мочевой синдром характеризуется умеренной протеинурией ( Гемолитико-уремический синдром: Диагностика [ править ]
У пациентов с диареей, предшествовавшей острому эпизоду ТМА, независимо от возраста следует исключить STEC-ГУС. Показаны посев кала для выявления возбудителя с определением серотипа E. coli, исследование кала на шига-токсин методом ПЦР. Серологические тесты для выявления антител к шига-токсину и бактериальному липополисахариду обладают высокой диагностической ценностью, однако редко применяются в клинической практике.
При лабораторных исследованиях выявляются анемия с фрагментоцитозом эритроцитов более чем в 4% случаев, отрицательная проба Кумбса, увеличение концентрации мочевины и креатинина. Наблюдается гематурия, протеинурия, лейкоцитурия. Чаще всего синдром Гассера развивается у детей в возрасте до 5 лет и, как правило, после прекращения диареи.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Гемолитико-уремический синдром: Лечение [ править ]
Целью лечения является предотвращение, устранение или ограничение внутрисосудистого тромбообразования и тканевого повреждения, что достигается путем использования плазмообмена. Симптоматическая терапия ТМА направлена на уменьшение выраженности основных клинических проявлений.
Показания к госпитализации
ГУС и ТТП представляют собой ургентную терапевтическую патологию. Все больные с признаками ТМА подлежат госпитализации в специализированный нефрологический стационар, располагающий отделением интенсивной терапии и возможностями срочного проведения ГД и плазмотерапии.
Во время острого эпизода ТМА больные должны соблюдать диету, показанную при ОПП. Количество потребляемой жидкости следует ограничивать из-за имеющейся гипергидратации.
— Лечение STEC-ГУС (Типичный ГУС)
Основу лечения STEC-ГУС составляет терапия, направленная на коррекцию водно-электролитных нарушений, анемии, почечной недостаточности. При выраженных проявлениях геморрагического колита у детей необходимо парентеральное питание для обеспечения разгрузки кишечника.
Для лечения анемии, обусловленной микроангиопатическим гемолизом, показаны трансфузии эритроцитной массы. При этом необходимо поддерживать гематокрит на уровне 33-35%, особенно при поражении ЦНС.
Лечение острого почечного повреждения
Для лечения ОПП применяют ГД или ПД. У детей предпочтительнее ПД, раннее начало которого предотвращает перегрузку объемом, симптомы уремии и способствует удалению продуктов активации внутрисосудистого свертывания крови, поддерживающих микротромбообразование. Диализ в сочетании с коррекцией анемии и водно-электролитных нарушений играет основополагающую роль в снижении смертности в острый период болезни.
Эффективность лечения свежезамороженной плазмой STEC-ГУС у детей не доказана. Тем не менее при тяжелом течении с длительным персистированием ТМА возможно проведение плазмообмена. Последний показан также для лечения взрослых пациентов с STEC-ГУС, у которых плазмообмен (до 16 процедур) с удалением 2,0-2,4 л плазмы и замещением адекватным объемом СЗП снижает летальность и риск развития тХПН.
Пациентам с STEC-ГУС противопоказаны антибиотики, поскольку они могут вызвать массивное поступление в кровоток токсинов вследствие гибели микроорганизмов, что усугубляет микроангиопатическое повреждение; также противопоказаны и антидиарейные лекарственные средства, угнетающие моторную функцию кишечника. Требует осторожности введение тромбоконцентрата при выраженной тромбоцитопении в связи с возможностью усиления внутрисосудистого тромбообразования из-за появления в кровотоке свежих тромбоцитов. Не показано также назначение гепарина натрия и антиагрегантов, которые при ГУС могут увеличивать риск кровотечений.
Профилактика [ править ]
Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС). Клинические рекомендации.
Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС)
Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
АГ – артериальная гипертония
аГУС – атипичный гемолитико-уремический синдром
ГУС – гемолитико-уремический синдром
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ЗПТ – заместительная почечная терапия
МАГА – микроангиопатическая гемолитическая анемия
МАК – мембраноатакующий комплекс
НФГ – нефракционированный гепарин
ОПП – острое почечное повреждение
ПЦР – полимеразная цепная реакция
СЗП – свежезамороженная плазма
ТМА – тромботическая микроангиопатия
ТПН – терминальная почечная недостаточность
ТТП – тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
ЦНС – центральная нервная система
Термины и определения
1. Краткая информация
1.1 Определение
Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) – хроническое системное заболевание генетической природы, в основе которого лежит неконтролируемая активация альтернативного пути комплемента, ведущая к генерализованному тромбообразованию в сосудах микроциркуляторного русла (комплемент-опосредованная тромботическая микроангиопатия).
Комментарии: Наряду с типичным ГУС и ТТП аГУС является классическим заболеванием из группы ТМА. В настоящее время ТМА рассматривают как клинико-морфологический синдром, характеризующий поражение сосудов микроциркуляторного русла.
Гистологически ТМА – это особый тип повреждения сосудов, представленный отеком эндотелиальных клеток с их отслойкой от базальной мембраны, расширением субэндотелиального пространства с накоплением в нем аморфного мембраноподобного материала и образованием тромбов, содержащих тромбоциты и фибрин, что приводит к окклюзии просвета сосуда, вызывая развитие ишемии органов и тканей.
Клинически ТМА проявляется тромбоцитопенией, развивающейся вследствие потребления тромбоцитов в процессах распространенного тромбообразования, микроангиопатической гемолитической Кумбс-негативной анемией (механический гемолиз), лихорадкой и поражением различных органов, главным образом, почек и центральной нервной системы (ЦНС).
В настоящее время достигнуты значительные успехи в понимании этиологии и особенно патогенеза ТМА, что позволило отказаться от старой номенклатуры её классических форм. Так, типичный ГУС, ранее называвшийся постдиарейным или Д+ГУС, следует называть STEC-ГУС (Shiga-Toxin продуцирующая Esherihia Coli), атипичный ГУС, ранее именовавшийся «неассоциированным с диареей» или Д-ГУС, получил название «комплемент-опосредованной ТМА».
1.2 Этиология и патогенез
Регуляция системы комплемента в норме
Активация системы комплемента осуществляется тремя основными путями: классическим, лектиновым и альтернативным. Общей точкой, на которой сходятся все три пути, является расщепление С3 компонента комплемента. Нарушения, лежащие в основе развития аГУС, касаются альтернативного пути активации.
В отличие от первых двух путей, активация которых начинается после связывания с иммунными комплексами или микроорганизмами, альтернативный путь находится в состоянии постоянной активации, исходный уровень которой низок (т.н. механизм «холостого хода»), что обеспечивается спонтанным гидролизом С3 компонента комплемента. Образующийся при этом фрагмент С3b может связываться как с патогенами, так и с собственными клетками организма. На чужеродной (например, бактериальной) поверхности С3b связывается с фактором В (CFB), в результате чего образуется С3-конвертаза (комплекс С3bВb). Последняя многократно усиливает расщепление С3 за счет формирования т.н. «петли амплификации». При присоединении к С3-конвертазе дополнительных фрагментов С3b образуется С5-конвертаза (С3bВb(С3b) – энзиматический комплекс, расщепляющий С5-компонент комплемента. При расщеплении С5 образуется С5b фрагмент, запускающий сборку мембраноатакующего комплекса С5b9 (МАК), который вызывает лизис бактериальных клеток.
Поверхность клеток хозяина в норме защищена от локальной амплификации и депозиции С3b. Эту защиту обеспечивает жесткий контроль со стороны ряда регуляторных факторов комплемента, представленных как плазменными, так и мембраносвязанными белками, фиксированными на поверхности эндотелиальных клеток. Основными плазменными протеинами, регулирующими альтернативный путь активации комплемента, служат факторы Н (CFH) и I (CFI), мембраносвязанными – мембранный кофакторный протеин (MCP) и тромбомодулин (THBD).
Фактор комплемента I (CFI) – сериновая протеаза, которая расщепляет С3b, приводя к формированию неактивного iC3b в присутствии растворимых и/или мембраносвязанных кофакторов.
Мембранный кофакторный протеин (MCP) – интегральный трансмембранный белок, который экспрессируется на поверхности клеток, где связывает С3b и является дополнительным кофактором для CFI.
Тромбомодулин (thrombomodulin, THBD) – эндотелиальный гликопротеин с антикоагулянтными, противовоспалительными и цитопротективными свойствами, который служит также регуляторным белком системы комплемента, выполняя функции мембраносвязанного кофактора CFI. Связывает С3b, ускоряя его инактивацию CFI в присутствии CFH.
Система комплемента при аГУС
Наряду с наиболее часто встречающимися мутациями белков-регуляторов, приводящих к нарушению их функции по контролю за активностью альтернативного пути комплемента (loss-of-function), описаны также мутации фактора В и С3 компонента комплемента, обеспечивающие значительное нарастание активности (gain-of-function) за счет стабилизации С3-конвертазы и её резистентности к инактивации, соответственно, что вызывает избыточную активацию системы комплемента. Преимущественное поражение почек при аГУС, по-видимому, обусловлено особенной чувствительностью фенестрированного гломерулярного эндотелия к повреждению, обусловленному нарушенной регуляцией комплемента.
Генетические аномалии при аГУС
У пациентов с аГУС наиболее часто (около 30% случаев) обнаруживают мутации гена CFH. К настоящему времени идентифицированы более 100 мутаций CFH у детей и взрослых пациентов с аГУС, причем не только наследственным, но и спорадическим. Большинство мутаций локализованы вС-концевых экзонах (19-20) молекулы CFH. Гомозиготные мутации CFH редки, чаще всего встречается носительство одной гетерозиготной мутации, однако возможно носительство двух и более гетерозиготных полиморфизмов фактора Н. Меньшее число мутаций (т.н. мутации 1типа) ассоциировано с количественным дефицитом CFH (низкий уровень CFH в плазме), однако в большинстве случаев мутации (особенно в С-терминальных экзонах) сопряжены с функциональным дефицитом фактора (мутации 2 типа). Носители этих мутаций имеют нормальную концентрацию CFH в плазме. Уровень С3 в плазме снижен у 30-50% пациентов с гетерозиготными мутациями CFH и более часто – при мутациях 1 типа. Пациенты с гомозиготными мутациями имеют наиболее низкие уровни как CFH, так и С3 в плазме.
Прямая связь концентраций CFH и С3 между собой отсутствует: уровень С3 может быть низким при нормальном уровне CFH и наоборот.
Около 10% больных аГУС (в большинстве своем – дети) имеют мутации в гене, кодирующем MCP.
Примерно у 10% пациентов выявляют мутации CFI. Описаны мутации гена фактора I, аналогичные таковым CFH, т.е. приводящие либо к нарушению синтеза, либо к нарушению функции этого фермента.
Мутации гена тромбомодулина отмечаются у 3-5% больных.
Кроме того, у небольшого числа пациентов описаны мутации фактора В (1-4% больных) и C3 компонента комплемента (2-10% больных), приводящие к их избыточной активации. Около 12% больных аГУС имеют мутации двух и более генов системы комплемента.
Анти- CFH-аутоантитела
Приблизительно у 6-10% пациентов с аГУС, преимущественно у детей, выявляют аутоантитела к фактору Н. Их действие направлено против С-терминального региона (экзоны 19-20) молекулы CFH, в связи с чем приводит к тем же последствиям, что и мутации фактора Н. Наличие подобных антител связано с дефицитом фактор Н-связанных белков 1 и 3 (CFHR1 и CFHR3), возникающим вследствие мутаций соответствующих генов. Установлено, что у 90% больных с анти-CFH-аутоантителами полностью отсутствуют CFHR1 и CFHR3, что обусловлено гомозиготной делецией в генах этих протеинов. Примерно у трети больных с аутоантителами к фактору Н выявлены также мутации различных факторов комплемента. Плазменная концентрация С3 снижена у 40-60% больных аГУС с анти-CFH-аутоантителами, причем в большей степени у тех, кто имеет более высокий их титр. Особенностью аГУС, обусловленного антителами к фактору Н, является частое рецидивирование заболевания.
Комментарии: Пенетрантность всех мутантных генов перечисленных факторов составляет около 50%. Следует подчеркнуть, что в семьях с идентифицированными мутациями генов комплемента только у некоторых носителей мутаций развивается аГУС. Даже при возникновении заболевания у нескольких членов семьи с одними и теми же мутациями его клинические проявления могут различаться. Значительный полиморфизм клинических проявлений наблюдается также не у родственных носителей тех же мутаций. Это дает основания предполагать наличие дополнительных факторов – генетических или средовых – которые могут оказать влияние на развитие или прогрессирование аГУС.
Таким образом, следует помнить, что:
Генетически-фенотипические корреляции и прогноз аГУС
У пациентов с аГУС для постановки диагноза и принятия решения о тактике лечения идентификация мутаций факторов комплемента не требуется. Однако генетическое исследование необходимо для определения прогноза, особенно у больных, которым планируется трансплантация почки.
Комментарии: У взрослых пациентов с аГУС возраст дебюта заболевания не зависит от характера мутаций. Однако у детей последний определяет возраст начала заболевания. Так, у большинства детей с мутациями факторов Н и I, а также С3 и тромбомодулина болезнь дебютирует в возрасте до 5 лет. Дети, у которых выявлены антитела к фактору Н или мутации гена МСР, чаще заболевают в возрасте 8 лет и старше. Наличие мутаций в генах того или иного фактора комплемента непосредственно влияет на характер течения аГУС, общий и почечный прогноз, а также определяет прогноз у пациентов с трансплантированной почкой (Таблица 1). Таким образом, у пациентов с аГУС прогноз варьирует в зависимости от генотипа. Так, пациенты с мутациями CFH имеют худший прогноз, а больные с мутациями МСР – лучший. Смертность во время первого эпизода болезни составляет у детей с мутациями фактора Н 20-30%, а у взрослых – 4%. Терминальной почечной недостаточности (ТПН) в исходе острого эпизода среди выживших детей достигают 20-40%, среди взрослых – 48%. По сравнению с ними, не зафиксировано случаев смерти в момент острого эпизода болезни ни у одного больного с мутациями МСР независимо от возраста. ТПН развилась у 25% взрослых пациентов с этими мутациями, тогда как среди детей прогрессирования до ТПН не отмечено ни в одном случае. При естественном течении аГУС заболевание отличается неблагоприятным прогнозом независимо от того, в каких регуляторных белках и компонентах комплемента идентифицированы мутации, а также в случаях, когда выявить их не удалось.
Таблица 1. Прогноз при аГУС в зависимости от вида мутаций в генах комплемента
Риск смерти или ТПН в момент острого эпизода или через год от дебюта
Риск смерти или ТПН через 3-5 лет от начала болезни
Гемолитико-уремический синдром у детей
Общая информация
Краткое описание
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
30.01.2017 № 11
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Диагностика и лечение гемолитико-уремического синдрома у детей»
1. Настоящий Клинический протокол устанавливает общие требования к диагностике и лечению гемолитико-уремического синдрома (далее – ГУС) у пациентов в возрасте до 18 лет (далее – дети).
2. Оказание медицинской помощи детям с ГУС осуществляется в районных (1–2 уровень) и областных организациях здравоохранения (3 уровень), в Республиканском центре детской нефрологии и заместительной почечной терапии (далее – РЦДНиЗПТ) на базе учреждения здравоохранения «2-я городская детская клиническая больница» (4 уровень, далее – УЗ «2-я ГДКБ») г. Минска.
3. Для целей настоящего Клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» (Ведамасцi Вярхоўнага Савета Рэспублiкi Беларусь, 1993 г., № 24, ст. 290; Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., № 159, 2/1460), а также следующие термины и их определения:
гемолитико-уремический синдром – клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий микроангиопатическую гемолитическую анемию, тромбоцитопению и острое почечное повреждение;
микроангиопатическая гемолитическая анемия – анемия, развивающаяся вследствие сужения или обструкции мелких кровеносных сосудов, с развитием механического повреждения эритроцитов при их взаимодействии с эндотелием сосудов;
острое почечное повреждение (далее – ОПП) – синдром внезапного снижения скорости гломерулярной фильтрации, сопровождающийся нарастанием уровня креатинина крови более чем в 1,5 раза по сравнению с исходным (если он неизвестен, то в 1,5 раза выше верхней границы возрастной нормы) с или без развития олигурии (снижение диуреза менее 0,5 мл/кг/ч) в течение 6 часов (у детей в возрасте до 1 года жизни – менее 1 мл/кг/ч);
атипичный гемолитико-уремический синдром (далее – аГУС) – хроническое системное заболевание генетической природы, в основе которого лежит неконтролируемая активация альтернативного пути комплемента, ведущая к генерализованному тромбообразованию в сосудах микроциркуляторного русла;
артериальная гипертензия (далее – АГ) у детей – стойкое повышение артериального давления выше 95 перцентиля для данного пола, возраста и длины тела пациента;
тромботическая микроангиопатия (далее – ТМА) – клинико-морфологический синдром, характеризующийся поражением сосудов микроциркуляторного русла.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
4. ГУС относится к группе тромботических микроангиопатий и классифицируется согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, принятой в 1989 году сорок третьей сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения (далее – МКБ-10) в разделе «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (шифр по МКБ-10 D 50-89) под термином «Гемолитико-уремический синдром» (шифр по МКБ-10 D 59.3).
5. Тромботические микроангиопатии подразделяются на первичные и вторичные. Первичные ТМА включают в себя тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (далее – ТТП); типичный ГУС (далее – тГУС); атипичный ГУС и ГУС, вызванный Streptococcus pneumoniae (далее – SPA-ГУС).
6. ГУС классифицируют в зависимости от этиологического фактора на:
6.1. тГУС, ассоциированный с диареей и шига-токсином энтерогеморрагических штаммов E. сoli (далее – STEC-ГУС), и реже Shigella dysenteriae I типа. Для STEC-ГУС характерно наличие продромального периода в виде диареи. Заболевание начинается схваткообразными болями в животе, диарея приобретает кровянистый характер. У ряда пациентов присоединяется рвота, лихорадка, ребенок становится бледным, вялым, отказывается от еды и питья. У некоторых пациентов может появиться геморрагическая сыпь на коже, судорожный синдром. В дальнейшем выявляется снижение диуреза вплоть до его полного исчезновения. тГУС, запускаемый S. dysenteriae I типа, практически всегда осложняется бактериемией и септическим шоком, системным внутрисосудистым свертыванием крови и острым некрозом кортикального слоя почек;
6.2. ГУС, не ассоциированный с диареей и шига-токсином, включает гетерогенную группу пациентов, у которых этиологическое значение инфекции, вызванной бактериями, образующими шига-токсин и шига-подобные токсины, исключено. Подразделяется на 4 варианта:
6.2.1. SPA-ГУС вызывается Streptococcus pneumoniae, продуцирующим нейроминидазу, и развивается на фоне пневмонии, отита, менингита. Клиническая картина: респираторный дистресс-синдром, неврологические нарушения и кома;
6.2.2. аГУС обусловлен генетическими дефектами белков системы комплемента. Характерна триада основных признаков ГУС, которая сопровождается волнообразным или рецидивирующим течением;
6.2.3. вторичный ГУС, который относится к вторичным ТМА, может развиваться на фоне злокачественных новообразований, химиотерапии (митомицином, блеомицином, цисплатином), аутоиммунных заболеваний (системной красной волчанки, склеродермии, дерматомиозите, при антифосфолипидном синдроме), ВИЧ-инфекции, злокачественной артериальной гипертензии, после трансплантации костного мозга и солидных органов, при приеме лекарственных средств (ингибиторов сосудистого эндотелиального фактора роста (далее – VEGF), ингибиторов кальцинейрина (циклоспорина А, такролимуса), сиролимуса, тиклопидина, клопидогреля, интерферона, хинина и другое);
6.2.4. кобаламин С дефицитный ГУС (метилмалоновая ацидурия).
7. Клиническая классификация ГУС основана на определении тяжести заболевания:
7.1. легкая степень тяжести:
триада симптомов (анемия, тромбоцитопения, ОПП) без нарушений скорости мочеотделения;
7.2. средняя степень тяжести;
указанная выше триада, осложненная судорожным синдромом и (или) артериальной гипертензией, без нарушений скорости мочеотделения;
7.3. тяжелая степень тяжести:
A. триада в сочетании с или без олигоанурии и необходимостью проведения диализной терапии;
B. указанная триада на фоне олигоанурии в сочетании с артериальной гипертензией и (или) судорожным синдромом, и требующая проведения диализа.
Диагностика
8. Микроангиопатический гемолиз при ГУС характеризуется: снижением уровней гемоглобина и гаптоглобина; повышением уровней лактатдегидрогеназы (далее – ЛДГ), свободного гемоглобина плазмы и билирубина (преимущественно непрямого), ретикулоцитов; появлением шизоцитоза в периферической крови (более 1 %), отрицательной реакцией Кумбса (отсутствие антиэритроцитарных антител).
9. Тромбоцитопения диагностируется при количестве тромбоцитов периферической крови менее 150х10[9]/л. При ГУС снижение уровня тромбоцитов более чем на 25 % от исходного (даже в пределах возрастной нормы), свидетельствует о повышенном их потреблении и отражает развитие заболевания.
10. Стадии ОПП у детей с ГУС представлены в таблице 1 приложения 1 к настоящему Клиническому протоколу.
11. Дифференциальная диагностика ГУС и перечень необходимых исследований представлены в таблице 2 приложения 1 к настоящему Клиническому протоколу.
12. Алгоритм диагностики ГУС у детей представлен на схеме 1 приложения 2 к настоящему Клиническому протоколу.
13. Комплекс лечебных мероприятий при ГУС включает: этиотропную, посиндромную, патогенетическую и заместительную почечную терапию. Дифференцированный подход к терапии ГУС в зависимости от его варианта представлен в таблице 3 приложения 1 к настоящему Клиническому протоколу, перечень диагностических исследований и лечебных мероприятий в зависимости от уровня оказания медицинской помощи представлен в таблице 1 приложения 2 к настоящему Клиническому протоколу.
14. Алгоритм диагностики осложнений ГУС у детей и перечень исследований указаны в таблице 1 и на схеме 2 приложения 2 к настоящему Клиническому протоколу.
Приложение 1
к клиническому протоколу
«Диагностика и лечение
гемолитико-уремического
синдрома у детей»
Стадии острого почечного повреждения (далее – ОПП) у детей
| Стадии ОПП | Уровень сывороточного креатинина (SCr) и расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ)* | Скорость почасового диуреза | |
| 1 | SCr в 1,5–1,9 раза выше исходного уровня** | 2 | Алгоритм диагностики ГУС у детей |
Алгоритм диагностики осложнений ГУС и кратность наблюдения в РЦДНиЗПТ
Дифференциальный диагноз
| Заболевание | Дифференциально-диагностические признаки |
| Типичный ГУС | положительный результат на STEC при бактериологическом исследовании кала или ректального мазка: посев на среды для выявления STEC (с сорбитолом для E. coli O157:H7); выделение ДНК STEC в образцах фекалий; выявление в сыворотке антител к липополисахаридам наиболее распространенных серотипов STEC |
| Сепсис | высокие уровни C-реактивного белка, прокальцитонина, пресепсина |
| Уремическая коагулопатия (при впервые выявленной терминальной хронической почечной недостаточности) | гипорегенераторная анемия (количество ретикулоцитов в норме или снижено); отсутствие признаков гемолиза (нормальный уровень лактатдегидрогеназы); уровни билирубина (в норме или несколько повышены); признаки хронической почечной недостаточности (задержка роста, костные деформации, уменьшение размеров почек по данным УЗИ); хорошая переносимость азотемии |
| ТТП (наследственная или приобретенная) | дефицит ADAMTS-13, антитела к ADAMTS-13 |
| Нарушение метаболизма кобаламина (метилмалоновая ацидурия) | высокие уровни гомоцистеина и низкие уровни метионина в плазме крови; повышение уровней метилмалоновой кислоты в крови и моче; тяжелый метаболический ацидоз; выявления мутаций в гене MMACHC |
| SPA-ГУС | ложноположительная прямая проба Кумбса (выявление антиэритроцитарных антител); положительный рост культуры S. Pneumoniae или выделение ДНК методом ПЦР (кровь, ликвор); экспресс диагностика антигенов S. Pneumoniae в моче; выявление антигена Томсона-Фредерикса (для подтверждения нейроминидазной активности) |
| Атипичный ГУС | Снижение С3 фракции комплемента крови при нормальном уровне С4; дефицит факторов H, I, MCP (CD46) крови; повышение уровня антител к фактору Н; выявления мутаций генов, кодирующих белки системы комплемента (CFH, CFI, СFB, MCP, THBD, C3 и другое) |
| Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром и другое) | антитела к 2-х спиральной ДНК; антинуклеарные антитела; антитела к кардиолипину; антитела к b2-гликопротеину I; волчаночный антикоагулянт |
| Вирус иммунодефицита человека | положительные результаты иммуноблоттинга на ВИЧ-инфекцию |
| Вторичный ГУС на фоне злокачественных новообразований, химиотерапии (митомицином, блеомицином, цисплатином), злокачественной артериальной гипертензии, после трансплантации костного мозга и солидных органов, при приеме лекарственных средств (ингибиторов VEGF, ингибиторов кальцинейрина (циклоспорина А, такролимуса), сиролимуса, тиклопидина, клопидогреля, интерферона, хинина и другое) | |
Лечение
Дифференцированный подход к лечению ГУС у детей
| Заболевание | Причины | Лечение |
| тГУС | STEC | Симптоматическое |
| Shigella dysenteriae, тип 1 | Антибиотики, симптоматическое | |
| SPA-ГУС | Streptococcus pneumoniae | Антибиотики, свежезамороженная плазма (далее – СЗП) противопоказана |
| Вторичный ГУС | Вирусы (ВИЧ) | СЗП |
| Лекарственные средства (противоопухолевые, антитромбоцитарные, иммунодепрессанты) | Отмена лекарственного средства, назначение СЗП | |
| Системные заболевания: системная красная волчанка; склеродермия; антифосфолипидный синдром | Глюкокортикоиды, СЗП Пероральные антикоагулянты | |
| Идиопатический | СЗП | |
| аГУС | Мутации генов, регулирующих синтез белков и компонентов комплемента: факторов H, I, В; мембранного кофакторного протеина, тромбомодулина, фракции C3, и другое. Антитела к фактору H | Плазмообмены, СЗП, лекарственные средства, блокирующие образование мембраноатакующего комплекса (С5–С9) комплемента Плазмообмены ± иммунодепрессанты |
Показания для назначения тромбоконцентрата у детей с ГУС
| Количество тромбоцитов | Показания |
| 9 /л | Все пациенты |
| 11–19х10 9 /л | Лихорадка >38 °С и (или) небольшое кровотечение и (или) предполагаемый сепсис |
| 20–50х10 9 /л | Биопсия костного мозга и (или) спинномозговая пункция, небольшие хирургические операции и (или) массивное кровотечение |
| 50–100х10 9 /л | Большие хирургические операции |
Лекарственная терапия гипертензивного криза у детей
| Лекарственное средство | Форма выпуска | Режим дозирования |
| Нифедипин а | флаконы по 50 мл (5 мг) в виде шприца из темного стекла, 1мл = 100мкг | внутривенное титрование: 0,63–1,25 мг/час (6,3–12,5 мл/час); максимальная доза не должна превышать 150–300 мл в сутки (15–30 мг/сутки); непрерывное титрование допускается до 3 суток |
| таблетки, 1 таб. = 10мг | Перорально (сублингвально или внутрь): по 0,1–0,25 мг/кг 2–4 раза в день (макс. 3 мг/кг/сут до 90 мг/сут) | |
| Нитропруссид натрия | ампулы, 1 амп. = 0,03г сухого вещества | внутривенное титрование: 0,5–0,8 мкг/кг/мин (доза может быть доведена до 8 мкг/кг/мин). Примечание: при инфузии более 72 часов или снижении функции почек требуется контроль уровней тиоцианата в крови |
| Эналаприл а | ампулы, 1 амп. = 1,25 мг | внутривенно: разовая доза 0,05–0,1 мг/кг на введение, максимальная доза 1,25 мг / доза. Примечание: с осторожностью при почечной недостаточности |
| Клонидин | таблетки, 1 таб. = 0,000075г (0,075мг) или 0,000 15 (0,15мг) | внутрь: 0,5–1 мкг / кг до максимальной суммарной дозы 25 мкг/кг/сут (1,2 мг / сутки) |
| ампулы, 1 мл 0,01 % = 100 мкг | внутривенно, не менее чем за 15 минут: разовая доза 2–6 мкг/кг на введение (макс. 300 мкг / доза) |
______________________________
a Противопоказаны у лиц младше 18 лет в связи с неустановленной эффективностью и безопасностью, но с учетом международного клинического опыта применения, могут назначаться после получения информированного согласия одного из родителей, усыновителей, опекунов, попечителей (далее – законные представители) ребенка. При отсутствии законных представителей ребенка такое решение может быть принято консилиумом врачей-специалистов с обоснованием польза-риск.
Плановая антигипертензивная терапия у детей с ГУС
| Класс | Международное непатентованное название | Форма выпуска; начальная доза | Кратность приема раз/сутки | Максимальная доза в | |
| Блокаторы рецепторов альдостерона с | Спиронолактон | Табл. 25, 50 и 100мг; 1 мг/кг/сут | 1–2 | 3,3 мг/кг/сут до 100 мг/сут | |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина II с | Кандесартан а | Табл. 8 и 16 мг; 1–6 лет: 0,2 мг/кг/сут; 6–17 лет: 50кг: 8–16 мг | 1 | 1–6 лет: 0,4 мг/кг/сут; 6–17 лет: 50кг: 32 мг | |
| Лозартан а | Таб. 25, 50 и 100 мг; 0,75 мг/кг/сут (до 50 мг/сут) | 1 | 1,4 мг/кг/сут (макс. 100 мг/сут) | ||
| Валсартан а | Табл. 80, 160 мг; с (далее – ингибиторы АПФ) | Каптоприл а | Табл. 25 и 50 мг; 0,3–0,5 мг/кг/доза | 2–3 | 6 мг/кг/сут (макс. 450 мг/сут) |
| Эналаприл а | Табл. 2,5, 5, 10 и 20 мг; 0,08 мг/кг/сут | 1–2 | 0,6 мг/кг/сут (макс. 40 мг/сут) | ||
| Лизиноприл а | Табл. 2,5, 5, 10 и 20 мг; 0,07 мг/кг/сут (до 5 мг/сут) | 1 | 0,6 мг/кг/сут (макс. 40 мг/сут) | ||
| Фозиноприл а | Табл. 10 и 20 мг; 0,1 мг/кг/сут (до 10 мг/сут) | 1 | 0,6 мг/кг/сут (макс. 40 мг/сут) | ||
| Квинаприл а | Табл. 10 и 20 мг; 5–10 мг/сут | 1 | 80 мг/сут | ||
| Альфа-, бета- адреноблокаторы | Карведилол а | Табл. 6,25, 12,5 и 25 мг; 0,1 мг/кг/доза (до 6,25 мг/сут) | 2 | 0,5 мг/кг/сут (макс. 25 мг/сут) | |
| Бета- адреноблокаторы (далее – b-АБ) | Атенолол а | Табл. 50, 100 мг; 0,5–1 мг/кг/сут | 1 | 2 мг/кг/сут (макс. 100 мг/сут) | |
| Бисопролол а | Табл. 2,5, 5 и 10 мг; 2,5 мг/сут | 1 | 10 мг/сут | ||
| Метопролол а | Табл. 25, 50 и 100 мг; 1–2 мг/кг/сут | 2 | 6 мг/кг/сут (макс. 200 мг/сут) | ||
| Пропранолол а | Табл. 10 и 40 мг; 1 мг/кг/сут | 2–4 | 4 мг/кг/сут (макс. 320 мг/сут) | ||
| Альфа-адреноблокаторы (далее – a-АБ) | Доксазозин а | Табл. 1 и 2 мг; 0,5–1 мг/сут | 1–2 | 4 мг/сут | |
| Блокаторы кальциевых каналов (далее – БКК) | Амлодипин а | Табл. 5 и 10 мг; 0,06 мг/кг/сут | 1 | 0,3 мг/кг/сут (макс. 10 мг/сут) | |
| Нифедипин (медленного высвобождения) а | Табл. 20, 30, 40 и 60 мг; 0,25–0,5 мг/кг/сут | 1–2 | 3 мг/кг/сут (макс. 120 мг/сут) | ||
| Центральные альфа-агонисты | Клонидин | Табл. 0,075 мг и 0,15мг 5–20 мкг/кг/сут | 1–2 | 25 мкг/кг/сут (макс. 0,8 мг/сут) |
0,5–2 мг/кг/доза
0,5–1 мг/кг/сут
______________________________
a Противопоказаны у лиц младше 18 лет в связи с неустановленной эффективностью и безопасностью, но с учетом международного клинического опыта применения могут назначаться после получения информированного согласия законных представителей ребенка. При отсутствии законных представителей ребенка такое решение может быть принято консилиумом врачей-специалистов с обоснованием польза-риск.
в Не превышать максимально разрешенные дозы для взрослых пациентов.
c С осторожностью применять у детей с СКФ менее 30 мл/мин/1,73м[2] по причине развития гиперкалиемии (требуется тщательный мониторинг калия крови).
Лечение (стационар)
Приложение 2
к клиническому протоколу
«Диагностика и лечение
гемолитико-уремического
синдрома у детей
| № п/п | Наименование нозологических форм заболеваний (шифр по МКБ-10). Уровень оказания медицинской помощи | Оказание медицинской помощи в стационарных условиях | Примечания | ||
| Диагностика | Лечение | ||||
| обязательная | дополнительная (по показаниям) | необходимое | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | ГУС (D 59.3). Районные, межрайонные организации здравоохранения, организации здравоохранения городского подчинения (далее – 1 и 2-й уровень) | Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, количества тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов (далее – ОАК). Исследование параметров кислотно-основного состояния крови (далее – КОС). Биохимическое исследование крови (далее – БАК) с определением уровней общего белка, альбумина, креатинина, мочевины, аланинаминотрансферазы (далее – АлАТ), аспартатаминотрансферазы (далее – АсАТ), билирубина общего и прямого, глюкозы, калия, натрия, хлора, кальция, С-реактивного белка (далее – СРБ); Общий анализ мочи (далее – ОАМ) (при ее наличии) с определением относительной плотности, кислотности, наличия белка, глюкозы, микроскопия осадка; Определение группы крови по системе АВ0 и резус фактора. Бактериологическое исследование крови и мочи, отделяемого из носа и зева на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с оценкой чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам. Анализ кала на патогенную кишечную флору (трижды). УЗИ почек и мочевого пузыря. Электрокардиограмма (далее – ЭКГ). Неинвазивное измерение артериального давления (далее – АД) (в отделении анестезиологии и реанимации – суточное мониторирование каждые 1–3 часа; в соматическом отделении – каждые 6 часов в течение первых 3 суток, далее – ежедневно не реже 3-х раз в сутки). Термометрия общая | Исследование показателей гемостаза с определением активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового времени и индекса, международного нормализованного отношения, уровня фибриногена (далее – коагулограмма). Прямая проба Кумбса (антиэритроцитарные антитела). УЗИ органов брюшной полости. Рентгенография органов грудной клетки. Определение HBs антигена вируса гепатита B, антител к вирусному гепатиту C | Все пациенты с ГУС нуждаются в коррекции: волемических расстройств, анемии, электролитного дисбаланса и КОС, артериальной гипертензии, гипоксии и энцефалопатии, судорожного синдрома и в нутритивной поддержке. Установка назогастрального зонда при отказе ребенка от приема жидкости и пищи через рот. Катетеризация мочевого пузыря при снижении диуреза или его отсутствие. Удаление катетера – при отсутствии диуреза по нему более 1 суток. Применение антиперистальтических лекарственных средств и бактерицидных антибиотиков для лечения диареи, вызванной энтерогеморрагическими штаммами E. coli не рекомендуется, поскольку это увеличивает риск развития тГУС. Назначение антибиотиков (далее – АБ) показано при инвазивных диареях с примесью крови в стуле. На фоне уже развившегося ГУС детям показано назначение АБ широкого спектра (цефалоспоринов 3–4-го поколения, карбапенемов). Лечебно-диагностическая проба для дифференциальной диагностики преренального, ренального и постренального ОПП проводится у детей с различными степенями дегидратации. Лечение ОПП включает возмещение объема циркулирующей крови и стабилизацию гемодинамики: назначается инфузия изотонического раствора хлорида натрия 10–20 мл/кг (в зависимости от степени дегидратации) в течение 2-х часов с введением 2–4 мг/кг фуросемида после ее окончания. Если на этом фоне отмечается увеличение диуреза более 1 мл/кг/час, то диагностируется преренальное ОПП; при отсутствии эффекта необходимо продолжить регидратацию в объеме 5–15 мл/кг/час с почасовой оценкой гидратации тканей ребенка и диуреза. Если при этом сохраняется олигурия, необходимо повторное введение фуросемида (в дозе 2–4 мг/кг) через 2 и 4 часа. При появлении периферических отеков и / или превышении ЦВД (при наличии центрального венозного катетера) более 8 см. водн. ст. инфузионная терапия должна быть остановлена и введен фуросемид 2–4 мг/кг. При отсутствии восстановления адекватного диуреза после 6 часовой инфузии (суммарно) и 3 введений фуросемида (суточная доза не должна превышать 12 мг/кг/сут), или ранее, при достижении нормогидратации, диагностируется ренальное ОПП и требуется перевод ребенка в диализный центр. За время инфузионной терапии необходимо проведение УЗИ почек и мочевого пузыря с целью исключения постренальной ОПП (расширение чашечно-лоханочной системы обеих почек). Не рекомендуется титрование дофамина в «почечных» дозах (2–4 мкг/кг/мин), с целью улучшения почечного кровотока может использоваться эуфиллин в дозе 0,4–0,8 мг/кг/ч. При достижении эуволемии и сохранении олигурии, суточный объем инфузионной терапии расчитывается: 400 мл/м 2 поверхности тела (перспирационные потери) плюс диурез за предыдущие сутки плюс текущие патологические потери. Показаниями к переливанию эритроцитарной массы, обедненной лейкоцитами, или отмытых эритроцитов (10–15 мл/кг) служат: снижение гемоглобина менее 70 г/л или более высокие значения, но с клиническими проявлениями анемии (тахикардии, ортостатической гипотензии, застойной сердечной недостаточности и другого), или быстром снижении гематокрита. У детей с ГУС без выраженной тромбоцитопении (число тромбоцитов более 20х10 9 /л) и не имеющих тяжелых осложнений (кровотечения и другого) отсутствует необходимость в трансфузии тромбоконцентрата. Показания для назначения тромбоконцентрата представлены в таблице 4 приложения 1 к настоящему Клиническому протоколу. Нутритивная поддержка: потребности ребенка с ОПП в энергии и белке в зависимости от возраста: 0–6 мес – 95–115 ккал/кг / 1,5–2,0 г/кг; 6–12 мес. – 95 / 1,5–1,6; 1–3 года – 95 / 1,1; 4–6 лет – 90 / 1,1; 7–10 лет – 1740♀-1970♂ ккал/сут / 28 г/сут; 11–14 лет – 1845♀-2220♂ ккал/сут / 42 г/сут; 15–18 лет – 2110♀-2755♂ / 45♀-55♂ 28 г/сут. В 1-й день поступления необходимо отказаться от назначения жидкостей, содержащих белки (энтерально и парантерально), обеспечение суточного каллоража питания может быть недостижимо из-за ограничения потребления жидкости. В последующие дни количество потребляемого белка определяется уровнем мочевины крови: если более 40 ммоль/л – безбелковое высококалорийное питание, 30–40 ммоль/л – 0,5 г/кг «сухого» веса/сутки; 20–30 ммоль/л – 1 г/кг «сухого» веса/сутки; менее 20 ммоль/л – в соответствие с рекомендациями в зависимости от возраста и пола (см. выше). Для коррекции тяжелого метаболического ацидоза (HCO3 2 эффективен только фуросемид) | Лечение пациентов с ГУС легкой степени тяжести осуществляется на 1–2 уровне оказания медицинской помощи. При ухудшении состояния ребенка до средней степени тяжести организуется его плановый перевод на 3-й уровень оказания медицинской помощи. Дети с ГУС тяжелой степени тяжести (за исключением пациентов в крайне тяжелом состоянии, детей в возрасте до 6 месяцев жизни) переводятся с 1–2 уровней оказания медицинской помощи на 4-й (после согласования с администрацией УЗ «2-я ГДКБ» г. Минска) для проведения заместительной почечной терапии. Вопрос о переводе на 4-й уровень детей с ГУС в возрасте до 6 месяцев жизни, детей в крайне тяжелом состоянии с высокими рисками его ухудшения при транспортировке, принимается врачебным консилиумом на уровне госпитализации ребенка с обязательным участием врача-специалиста РЦДНиЗПТ*. Транспортировка ребенка с ГУС осуществляется реанимобилем |
| 2 | ГУС. Областные организации здравоохранения (далее – 3-й уровень) | Перечень диагностических мероприятий аналогичен 1–2 уровням. УЗИ почек с оценкой кровотока и мочевого пузыря | Коагулограмма. БАК с определением уровней лактатдегирогеназы (далее – ЛДГ), прокальцитонина. Прямая проба Кумбса (антиэритроцитарные антитела). Исследование кала экспресс методами для выявления антигенов шига-токсина и E. coli O157. Консультация врача-невролога, врача-офтальмолога. ЭКГ. Рентгенография органов грудной клетки | Перечень лечебных мероприятий аналогичен 1–2 уровням | Дети с тяжелым ГУС (за исключением пациентов в крайне тяжелом состоянии, детей в возрасте до 6 месяцев жизни) переводятся на 4-й уровень оказания медицинской помощи (после согласования с администрацией УЗ «2-я ГДКБ» г. Минска) для проведения заместительной почечной терапии. Вопрос о переводе на 4-й уровень детей с ГУС в возрасте до 6 месяцев жизни, детей в крайне тяжелом состоянии с высокими рисками его ухудшения при транспортировке, принимается врачебным консилиумом с обязательным участием врача-специалиста РЦДНиЗПТ*. При других степенях тяжести ГУС вопрос о переводе на 4-й уровень оказания медицинской помощи решается индивидуально. Транспортировка ребенка с ГУС осуществляется реанимобилем |
| 3 | ГУС. Республиканские организации здравоохранения (далее – 4-й уровень) | ОАК с подсчетом количества ретикулоцитов и шизоцитов. КОС. БАК с определением уровней общего белка, альбумина, креатинина, мочевины, цистатина С, ЛДГ, АлАТ, АсАТ, билирубина общего и прямого, глюкозы, калия, натрия, хлора, кальция, СРБ. ОАМ. Определение группы крови по системе АВ0 и резус. Коагулограмма с определением растворимых фибрин-мономерных комплексов. Прямая проба Кумбса (антиэритроцитарные антитела). Белки системы комплемента (фракции С3 и С4). Бактериологическое исследование крови и мочи, отделяемого из носа и зева на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с оценкой чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам. Анализ кала на патогенную кишечную флору (трижды), если не проводилось ранее. Исследование кала экспресс методами для выявления антигенов шига-токсина и E. coli O157 (в случае отсутствия таковых методик: выделение E. coli O157:Н7 на средах с сорбитолом или обнаружение ДНК энтерогеморрагических E. coli в образцах стула). УЗИ почек с оценкой кровотока и мочевого пузыря. ЭКГ. Неинвазивное измерение АД (в отделении анестезиологии и реанимации – суточное мониторирование каждые 1–3 часа; в соматическом отделении – каждые 6 часов в течение первых 3 суток, далее – ежедневно не реже 3-х раз в сутки). Термометрия общая | БАК с определением уровней гаптоглобина, прокальцитонина, пресепсина. Определение D-димеров в крови. Определение NGAL в крови и при наличии диуреза – в моче. Определение антител к шига-токсину и (или) липополисахаридам энтерогеморрагических E.coli через 7–14 дней от начала диареи; Исследование крови с определением иммуноглобулинов классов G, A, M. Определение активности ADAMTS-13 и антител к ADAMTS-13 в крови – при ГУС без диареи с наличием неврологической симптоматики и (или) уровнем тромбоцитов 9 /л. Выявление аутоантител к фактору H, исследование уровней факторов H, I, MCP (CD46) в крови – у детей с ГУС без диареи и подозрением на аГУС. Определение уровней гомоцистеина крови, метилмалоновой кислоты (крови и мочи) ± молекулярно-генетическое исследование с целью выявления мутаций в гене MMACHC. Тест на беременность (проводится у всех девочек-подростков с клиникой ГУС или ТТП). Консультация врача-невролога, врача-офтальмолога, врача-уролога, врача-гинеколога. УЗИ органов брюшной полости. Рентгенография органов грудной клетки. Определение HBs антигена вируса гепатита B, антител к вирусному гепатиту C. Суточное мониторирование АД (далее – СМАД). Суточная потеря белка и альбумина с мочой (при невозможности – соотношение белка и альбумина к креатинину в разовой моче). Бактериологическое исследование диализата, ликвора на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с оценкой чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам. Экспресс диагностика антигенов S. Pneumoniae в моче; выявление антигена Томсона-Фредерикса – при ГУС без диареи и подозрении на SPA-ГУС. Анализ диализата на цитоз и потерю белка. Лейкоцитограмма диализата. Необходимые исследования для дифференциальной диагностики ГУС представлены в таблице 2 приложения 1 к настоящему Клиническому протоколу. Алгоритм диагностики ГУС в зависимости от уровня оказания медицинской помощи отображен в схеме 1 приложения 2 к настоящему Клиническому протоколу | К перечню лечебных мероприятий на 1–3-м уровнях оказания медицинской помощи добавляются следующие: лечение SPA-ГУС включает обязательное назначение b-лактамных АБ (аминопенициллины – препараты выбора, цефалоспорины I-II поколения, макролиды – препараты резерва). СЗП противопоказана; при развитии ГУС на фоне применения циклоспорина А или такролимуса требуется отмена этих лекарственных средств. Терапия вторичного ГУС основана на лечении основного заболевания, приведшего к его развитию; лечение аГУС включает плазмотерапию или плазмообмены (далее – ПО). Рекомендуемая доза СЗП составляет 30–40 мл/кг в первые сутки и 10–20 мл/кг/сут в последующем. При олигоанурии с признаками гипергидратации, методом выбора является ПО. В ходе одного сеанса проводится обмен 1,5 объема плазмы (60–75 мл/кг). Рекомендуется проведение ПО в дозе 1,5 объема плазмы ежедневно первые 5 дней, далее 5 дней в неделю – 2 недели, далее 3 дня в неделю – 2 недели с оценкой эффективности терапии на всех этапах. Критериями эффективности плазмотерапии является нормализация числа тромбоцитов и ЛДГ (прекращение гемолиза). При сохранении этих результатов более 3-х дней – данная терапия отменяется. Абсолютными противопоказаниями к плазмообменам являются: аллергия на введение СЗП, белковых препаратов и плазмозаменителей; нестабильная гемодинамика; тяжелая сердечная недостаточность; инфузия вазопрессоров (дофамина, норэпинефрина и других) в высоких дозах для поддержания гемодинамики; профузное кровотечение любой локализации; церебральный инсульт в острой фазе; отек легких. Относительными противопоказаниями к плазмообменам являются: период новорожденности; анемия (число эритроцитов 12 /мл и гемоглобина 6,0 ммоль/л с ЭКГ признаками); уремическая энцефалопатия; злокачественная артериальная гипертензия; метаболические расстройства, не поддающиеся консервативной терапии: тяжелый метаболический ацидоз (рН 160 ммоль/л); уровень мочевины > 40 ммоль/л (у новорожденных >30 ммоль/л); повышение креатинина крови в 3 раза выше исходного уровня (или верхней границы возрастной нормы) или выше 353,6 мкмоль/л. При выборе метода ЗПТ: перитонеального диализа (далее – ПД), гемодиализа (далее – ГД), постоянной вено-венозной гемофильтрации (далее – ПВВГФ), постоянной вено-венозной гемодиафильтрации (далее – ПВВГДФ) учитывается тяжесть клинического состояния ребенка, степень метаболических нарушений, наличие противопоказаний к определенному виду диализа, а также возраст, длина и масса тела ребенка, доступность методов ЗПТ в организации здравоохранения. Показаниями к ПД являются: преимущественно изолированное повреждение почек у детей в возрасте до 2 лет жизни, выраженные неврологические нарушения, наличие или высокий риск геморрагических осложнений, тяжелая недостаточность кровообращения, невозможность выполнения сосудистого доступа, противопоказания или отсутствие возможности проведения других методов ЗПТ. ПВВГФ используется в случаях выраженной гипергидратации с отеком легких, мозга; при нестабильной гемодинамике, обусловленной присоединением сепсиса, развитием полиорганной недостаточности; при наличии противопоказаний к проведению ПД. Присоединение к вышеперечисленным показаниям анурии с развитием тяжелой азотемии, требует перевода с ПВВГФ на ПВВГДФ. ГД является методом выбора при лечении детей со стабильной гемодинамикой, выраженной азотемией и гипергидратацией, противопоказаниями к другим методам ЗПТ. Существенное изменение фармакокинетики всех лекарственных средств, элиминируемых с мочой, отмечается у пациентов с ГУС и ОПП, что требует изменения дозы и кратности введения лекарственных средств в зависимости от степени снижения СКФ и метода ЗПТ | |
| 4 | ГУС. Профилактика и лечение осложнений (в амбулаторных условиях) | На 1–3 уровнях оказания медицинской помощи: ОАК; КОС; ОАМ; БАК с определением уровней креатинина, мочевины, АлАТ, глюкозы, калия, натрия, хлора, кальция общего, фосфора, железа, СРБ, других показателей по показаниям; клиренс по эндогенному креатинину (за сутки) с целью оценки скорости клубочковой фильтрации (далее – СКФ), при невозможности сбора суточной мочи – использование расчетной СКФ по формуле Шварца; УЗИ почек и мочевого пузыря; профиль АД; при контрольных обследованиях в РЦДНиЗПТ (4 уровень) выполняются: БАК с определением цистатина С; КОС с целью выявления метаболического ацидоза (далее – МА); определение суточной потери белка с мочой (далее – СПУ), при невозможности сбора суточной мочи (дети раннего возраста), определение белка и креатинина в утренней порции мочи с расчетом соотношения белок (г) / креатинин (г) (далее – Б/К в разовой моче); определение суточной микроальбуминурии (далее – МАУ), при невозможности данного исследования, определение альбумина и креатинина в утренней порции мочи с расчетом соотношения альбумин (мг) / креатинин (г) (далее – А/К в разовой моче); клиренс по эндогенному креатинину (за сутки), при невозможности сбора суточной мочи – использование расчетной СКФ по модифицированной формуле Шварца (2009 г) | проба Зимницкого; анализ мочи по Нечипоренко; СМАД; УЗИ органов брюшной полости и почек с допплеровским исследованием почечного кровотока, мочевого пузыря; статическая нефросцинтиграфия и другие исследования по показаниям на 3–4 уровнях. Алгоритм диагностики осложнений ГУС и кратность наблюдений в РЦДНиЗПТ представлен на схеме 2 приложения 2 к настоящему Клиническому протоколу | При АГ назначаются антигипертензивные средства, перечень которых для плановой терапии представлен в таблице 6 приложения 1 к настоящему Клиническому протоколу. При выявлении метаболического ацидоза (↓рН крови, ↓НСО3 менее 20 ммоль/л) назначается 4 % раствор NaНСО3 перорально, в дозе 0,5–2 ммоль/кг/сутки в 3–4 приема. Дальнейший объем терапии определяется стадией хронической почечной недостаточности | Диспансеризация данной группы пациентов осуществляется врачами-педиатрами участковыми (врачами-педиатрами, врачами общей практики) по месту жительства ребенка не реже 1 раза в 3 месяца, врачами-нефрологами РЦДНиЗПТ согласно схеме 2, приложения 2 |
* Врачами-специалистами РЦДНиЗПТ являются сотрудники 1-й кафедры детских болезней Белорусского государственного медицинского университета, осуществляющие консультативную помощь нефрологическим пациентам, заведующий педиатрическим отделением № 1 (для нефрологических больных) и заведующий отделением анестезиологии и реанимации УЗ «2-я ГДКБ» г. Минска.
Информация
Источники и литература
Информация
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
30 января 2017 г. № 11
Об утверждении клинического протокола «Диагностика и лечение гемолитико-уремического синдрома у детей»
На основании абзаца седьмого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года, подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446 «О некоторых вопросах Министерства здравоохранения и мерах по реализации Указа Президента Республики Беларусь от 11 августа 2011 г. № 360», Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ: 1. Утвердить прилагаемый клинический протокол «Диагностика и лечение гемолитико-уремического синдрома у детей».
2. Настоящее постановление вступает в силу через пятнадцать рабочих дней после его подписания.