Тупая травма живота, открытые повреждения живота
Общая информация
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
Непроникающие ранения живота характеризуются удовлетворительным состоянием пострадавшего.
Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц, болезненность в области раны.
Ранения, приводящие к образованию гематомы в предбрюшинной клетчатке, могут сопровождаться симптомами раздражения брюшины.
При непроникающем характере ранения не исключается возможность непосредственного повреждения забрюшинно расположенных органов.
Клиническая картина проникающих ранений живота определяется тем, какие органы (паренхиматозные или полые) повреждены.
Изолированное повреждение паренхиматозных органов возникает редко, чаще наблюдается сочетание повреждений полых и паренхиматозных органов.
Клиническая картина определяется преобладанием одного из двух синдромов: острой массивной кровопотери и перитонита.
*в чрезвычайной ситуации обследование пострадавшего проводится без снятия ранее наложенной повязки и одежды.
Лечение
Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи: стабилизация состояния больного.
Информация
Источники и литература
Информация
Сотрудники кафедры скорой и неотложной медицинской помощи, внутренних болезней №2 Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова: к.м.н, доцент Воднев В.П.; к.м.н., доцент Дюсембаев Б.К.; к.м.н., доцент Ахметова Г.Д.; к.м.н., доцент Бедельбаева Г.Г.; Альмухамбетов М.К.; Ложкин А.А.; Маденов Н.Н.
Заведующий кафедрой неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей – к.м.н., доцент Рахимбаев Р.С.
Сотрудники кафедры неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей: к.м.н., доцент Силачев Ю.Я.; Волкова Н.В.; Хайрулин Р.З.; Седенко В.А.
Инфаркт печени (K76.3)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Примечания
Данное состояние известно также под названиями «ишемический (гипоксический) гепатит», «шоковая печень» и другие. Однако, по мнению большинства авторов, их применение неправомочно по следующим причинам:
— признаков воспаления, отвечающих значению термина гепатит, не наблюдается;
— шок (нарушение перфузии вследствие снижения артериального давления) не является единственной причиной возникновения инфаркта печени.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Двойное кровоснабжение (a. hepatica, v. porta) обуславливает редкость инфарктов в печени.
К инфаркту печени может привести нарушение кровотока во внутрипеченочных ветвях одного или обоих сосудов. Объективно об инфаркте печени говорят чаще всего в связи с уменьшением кровотока по a. hepatica, которая обеспечивает 50-70% необходимого тканям кислорода. Воротная вена отвечает за 65-75% притока крови к печени и за 30-50% оксигенации тканей. Артериальный приток крови тесно связан с венозным, так что общий поток крови через печень остается постоянным.
Принято говорить о равном участии артерии и вены в кровоснабжении (оксигенации) печени, хотя в экстремальных условиях возможно «перераспределение нагрузки». Механизм регулирования общего кровотока опосредован только печеночной артерией, воротная вена не может регулировать поток крови. Артериальный кровоток регулируется конкретным участками, осуществляющими выброс аденозина (мощного вазодилататора). Когда кровоток высок, аденозин быстро удаляется, что приводит к артериальной вазоконстрикции. И наоборот, когда портальный кровоток является низким, аденозин-опосредованный вазодилатационный эффект в артериальных сосудах необходим для увеличения общего кровотока.
Причины ишемии печени могут быть самыми разнообразными:
1. Системное понижение артериального давления:
— шок (в 50% случаев);
— синдром компрессии чревного ствола.
2. Печеночная артерия. Локальное снижение кровотока:
— тромбоз (любой этиологии);
— эмболия (любой этиологии);
— перекрут добавочной доли печени;
— сдавление опухолью (крайне редко);
— манипуляции (хирургические и диагностические) как эндоартериальные (например, ангиография), так и собственно на тканях печени (например, радиоабляция опухоли); вторая после шока причина ишемии печени;
— травма артерии (включая разрыв).
3. Печеночная воротная вена:
— тромбоз и эмболия (любой этиологии);
— компрессия извне.
К ятрогенным повреждениям относятся:
— артериальная гипотензия, вызывающая недостаточную перфузию внутренних органов и уменьшение портального кровотока;
— действие анестетиков;
— правожелудочковая или левожелудочковая недостаточность;
— тяжелая гипоксемия;
— реперфузионное повреждение печени.
— больные циррозом печени особенно чувствительны к повреждающему действию интраоперационной ишемии, так как ткань печени при этой патологии в большей степени зависит от кровотока по печеночной артерии.
Острая непроходимость печеночной артерии может быть возникать в результате тромбоза у больных с системными васкулитами (узелковый периартериит и другие), миелопролиферативными заболеваниями (полицитемия, хронический миелолейкоз). Она возникает при опухоли (сдавленне, прорастание, эмболия) атеросклерозе, воспалительных процессах в соседних органах, после травмы и т.п.
Причиной закупорки артерий может стать эмболия при инфекционном эндокардите и других заболеваниях сердца (особенно сопровождающихся мерцанием предсердий), при атероматозе аорты. Возможна случайная перевязка или травма печеночной артерии при операции.
Патогенез
Артериальное кровоснабжение печени изменчиво: варьируют сами ветви печеночной артерии и многочисленные анастомозы. Поэтому последствия окклюзии печеночной артерии зависят от ее места, коллатеральной циркуляции и состояния портального кровотока. Очень опасны окклюзии основного ствола, а также ситуации при одновременном нарушении кровообращения в системе воротной вены.
Инфаркты при окклюзии концевых ветвей и недостаточном коллатеральном кровотоке имеют сегментарный характер, они редко достигают в диаметре 8 см, хотя описаны случаи, когда некротизируется целая доля и даже желчный пузырь.
Морфологический картина. Инфаркт печени всегда ишемический с окружающей застойной геморрагической полоской. Субкапсулярпые поля не затронуты в связи с добавочным кровоснабжением. По периферии инфаркта портальные поля сохранены.
Этиология:
— прием контрацептивов;
— сдавление воротной вены извне опухолями, кистами;
— воспалительные изменения стенки воротной вены (при язвенной болезни, аппендиците, травмах брюшной стенки, живота);
— при циррозе печени;
— при интраабдоминальном сепсисе;
— при компрессии вены опухолью;
— при панкреатите и других воспалительных процессах в брюшной полости;
— как послеоперационное осложнение;
— при травмах;
— при дегидратации;
— при нарушении коагуляции.
Эпидемиология
Признак распространенности: Крайне редко
Распространенность неизвестна. Предполагается преобладание пациентов старшего возраста.
Травма печени или желчного пузыря
Рубрика МКБ-10: S36.1
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Ранения печени известны человечеству в течение многих веков. До конца XIX в. они считались смертельными. В истории известны случаи вмешательств врачей при этих повреждениях. Так, Джованни Батиста Берта в XII в. отсек часть печени, выпавшей в рану, и больной поправился (по М. Reifferscheid, 1957).
Существует несколько классификаций повреждений печени. Среди них наиболее распространены классификации Г.Ф. Николаева (1955), А.А. Шалимова (1975) и В.С. Шапкина и Ж.А. Гриненко (1977).
Наиболее популярна классификация, предложенная В.С. Шапкиным и Ж.А. Гриненко.
• Закрытые повреждения печени.
а) Разрывы печени с повреждением капсулы (чрескапсульные разрывы).
б) Субкапсулярные гематомы.
в) Центральные разрывы или гематомы печени.
г) Повреждения внепеченочных желчных путей и сосудов печени.
а) Поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см.
в) Разрывы глубиной от 2-3 см до половины толщи органа.
г) Разрывы глубиной более половины толщи органа и сквозные разрывы.
д) Размозжение частей печени или расчленение на отдельные фрагменты.
— Локализация повреждения по долям и сегментам печени.
— Характер повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.
б) Пулевые, дробовые, осколочные.
в) Колото-резаные раны.
• Сочетание тупой травмы печени с ранением.
Этиология и патогенез [ править ]
Хрупкость паренхимы печени, относительная эластичность глиссоновой капсулы и связок органа, значительный объем и близость к плотным образованиям грудной клетки (ребра, позвоночник) ведут к тому, что даже при небольшой силе воздействия наступает повреждение печеночной ткани в виде трещин, разрывов ткани с повреждением капсулы или без таковой, внутрипеченочных кровоизлияний. Могут развиваться повреждения печени и при сохраненной целости капсулы, когда образуется подкапсульная гематома. Эта гематома может прорваться в брюшную полость, и тогда появляется основание говорить о двухфазном разрыве печени. В сравнительно редких случаях в толще доли образуется участок некроза печеночной ткани и гематома, которая, сообщаясь с просветом желчных путей, может привести к травматической гемобилии. При этом повреждения крупных сосудов и протоков сравнительно редки. А.А. Шалимов встретил такие повреждения у 8,3% пострадавших. Еще реже наблюдаются глубокие разрывы ткани печени, при которых происходит расчленение органа на отдельные фрагменты.
Клинические проявления [ править ]
При повреждениях печени клиника довольно вариабельна и определяется как характером имеющихся повреждений, так и временем, прошедшим после травмы или ранения. В ранние сроки после ранения травмы печени главным образом манифестируют явлениями шока и кровотечения, которые имеют различную выраженность в зависимости от степени повреждения печеночной паренхимы, локализации повреждения и вовлечения в процесс крупных сосудов и протоков органа. В поздние сроки клинические проявления зависят как от величины участков органа, подвергшихся некрозу от недостатка питания или травмы, так и от интенсивности развития гнойно-септических осложнений, закономерно наступающих вследствие первичного или вторичного инфицирования поврежденной печеночной ткани, а также излияния крови и желчи в брюшную полость.
Эти признаки наблюдают нечасто, но они твердо свидетельствуют о ранении печени. Описывают и выпадение части печени в рану брюшной или грудной стенки. Зона, ограниченная плоскостями, проходящими через край ХII ребра и через сосок и угол лопатки, является вероятной для ранения печени. Симптомы шока и кровотечения определяют клинические проявления ранений. Исключение составляют случаи, когда незначительные ранения печени маскируются клиникой обширных повреждений ряда образований груди и живота или крайняя тяжесть состояния пострадавшего не дает возможности выявить клинические проявления ранения органа. Но и в последнем случае имеют место проявления шока и нарастающего внутреннего кровотечения, столь характерные для повреждений печени. Больные бледны; сознание часто спутано; пульс порядка 100- 120 ударов в минуту. Замедление пульса отмечают только у пострадавших с обширными разрушениями органа типа фрагментации печени. Отмечается прогрессирующее падение кровяного давления. Больные жалуются на боли в правой половине живота. Характерна иррадиация болей в правое плечо и шею справа. В правом подреберье и надчревной области ощущается резкая болезненность при пальпации и мышечная защита. Там же может определяться симптом Щеткина-Блюмберга.
Довольно грозным осложнением центральных гематом печени может быть гемобилия. Это кровотечение из области центральной гематомы через желчные пути. Гемобилия клинически проявляется болями по типу печеночной колики, кишечным кровотечением и нарушениями функции печени. Если гемобилия сочетается с кровотечением из-за тяжести поражения печени, то опасность для больного значительно возрастает.
В более поздних стадиях течения процесса начинают преобладать клинические проявления, обусловленные некрозом значительных участков печеночной паренхимы и развитием гнойно-септических осложнений.
Первичное инфицирование печеночной ткани при ранениях, излияние желчи и крови в брюшную полость, в первую очередь в поддиафрагмальное пространство, повреждение сосудов, особенно тонкостенных печеночных вен и крупных ветвей воротной вены, способствуют развитию гнойно-септических осложнений у таких больных.
Травма печени или желчного пузыря: Диагностика [ править ]
Распознавание ранений печени строится на клинических, лабораторных данных и результатах исследований специальными методами. Диагностика открытых повреждений печени обычно не представляет труда. Локализация раны в проекции печени, истечение из нее желчи и признаки внутреннего кровотечения позволяют обоснованно верифицировать диагноз. При закрытых травмах следует учитывать характер травмы, наличие ссадин, кровоподтеков в правом подреберье. Боли в правом боку с иррадиацией в правое плечо, шею справа в сочетании с признаками внутреннего кровотечения и шока также дают основания заподозрить повреждение печени.
Среди специальных методов исследования наибольшее значение имеют диагностическая пункция брюшной полости и лапароскопия. Оба метода получили широкое развитие и повсеместно применяются для целей диагностики.
Лапароцентез (пункция брюшной полости) защищают многие хирурги, особенно военные. В сомнительных случаях рекомендуют применять пункцию брюшной полости.
Пункция брюшной полости может быть дополнена методом «шарящего катетера», при котором через введенный в брюшную полость троакар проводят катетер, направляя его в разные отделы брюшной полости. Через него же возможно введение в брюшную полость и отсасывание небольшого количества 0,9% раствора натрия хлорида с целью выявления крови или желчи в свободной брюшной полости.
Лапароскопия также широко применяется в диагностике травм печени. Она дает возможность увидеть место повреждения и определить наличие крови и желчи в брюшной полости.
Оба эти метода позволяют выяснить наличие повреждения печени и в ряде случаев избежать диагностической лапаротомии, которая в сомнительных случаях все же является «последним актом диагностики и первым актом лечения.
Определенную роль в диагностике ранений и закрытых травм печени играет рентгеновское исследование. В связи с тем, что пострадавшие нередко находятся в тяжелом состоянии, оно не всегда возможно, тем не менее при закрытых травмах печени можно выявить изменения контуров органа, дефект печени или ее деформацию. Указывают на смещение вверх правого купола диафрагмы как важный признак повреждения печени. В редких случаях удается обнаружить травматическую диа-фрагмальную грыжу с выпадением внутренностей в грудную полость.
Особое место в диагностике ранений печени занимают ангиография и холангиография. Ангиография чревной артерии позволяет при травмах печени выявить как повреждения крупных сосудов, так и скопления контрастного вещества в виде экстравазатов, обозначающих внутрипеченочные гематомы. Как субкапсулярная, так и центральная гематома дает смещение сосудистых стволов на ангиограммах.
Ультразвуковое исследование при травмах печени позволяет диагностировать субкапсулярные и внутрипеченочные гематомы. При ультразвуковом исследовании внутрипеченочная гематома представляет собой эхонегативное образование с нечеткими контурами различных размеров и формы.
• Клиническое исследование пострадавшего.
• Анализ крови (исследование гемоглобина, эритроцитов, гемато-крита в динамике).
• Определение объема циркулирующей крови в динамике.
• Ультразвуковое исследование (определение деформации контуров печени, наличия свободной жидкости в брюшной полости).
• Пункция брюшной полости с использованием методики «шарящего катетера».
• Лапароскопия с осмотром печени.
• Ангиография с контрастированием чревного ствола (выявление скоплений крови в тени печени или вне ее).
При получении достоверной информации и верификации диагноза исследование прерывается в пользу срочного оперативного вмешательства.
В заключение можно утверждать, что на современном этапе развития хирургии точная диагностика повреждений печени возможна при использовании специальных методов диагностики, из которых главными являются: пункция брюшной полости с использованием методики «шарящего катетера», лапароскопия, ультразвуковая диагностика и ангиография.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Травма печени или желчного пузыря: Лечение [ править ]
При лечении пострадавших с повреждениями печени хирург должен решить ряд важных тактических и технических вопросов в интересах больного для спасения его жизни. Тяжелый шок и внутреннее кровотечение, нередко сочетающееся у таких больных с повреждением еще одного или нескольких органов, делают решение этих задач еще более сложным.
В первую очередь следует решить вопрос о немедленной операции или предварительном выведении пострадавшего из шока. Исключение составляют пострадавшие с множественной травмой, недоступные оперативному вмешательству из-за повреждений, несовместимых с жизнью.
Характер вмешательств, применяемых для гемостаза при травмах печени, различен и определяется степенью разрушения печеночной ткани.
С развитием анестезиологии и хирургии особое место при лечении травм печени заняла резекция этого органа. В случаях, когда повреждены магистральные сосуды и протоки, кровоснабжающие целые доли или половины печени, следует прибегнуть к резекции печени. Чаще всего такая необходимость возникает при закрытой травме печени или при ранениях с обширным разрушением долей и трубчатых структур.
Исходы повреждений печени довольно значительно колеблются в зависимости от характера травм и сочетания их с повреждениями других органов. При тяжелых множественных травмах пострадавшие нередко погибают на месте травмы от шока и профузного кровотечения.
Прогноз при ранениях печени всегда серьезен. После радикальных вмешательств и выздоровления больных они достаточно быстро реабилитируются и возвращаются к труду. Даже после обширных повреждений печени и больших операций типа гемигепатэктомии в сроки до 1-1,5 мес наступает полноценная компенсация функции печени, позволяющая больному вести нормальный образ жизни и труда.
Профилактика [ править ]
Предупреждение травматизма является также предупреждением травм печени.
Прочее [ править ]
Спонтанный разрыв печени
Спонтанное кровотечение из-за нетравматического разрыва печени встречается редко, однако это сопровождается высокой смертностью пациентов. Предрасполагающими факторами является повышенные уровни печеночных ферментов и низкое количество тромбоцитов (синдром HELLP) у беременных женщин и другие заболевания печени.
Спонтанный разрыв печени обычно связан с беременностью, хотя также может произойти при другой патологии печени и очень редки изолированные случаи патологии.
Как правило диагностируется с помощью ультрасонограммы или компьютерной томограммы (КТ).
Необходима ранняя интесивная терапия и различные хирургические методы лечения, включая резекцию печени, перевязку печеночной артерии и трансплантация печени.
Источники (ссылки) [ править ]
HPB (Oxford). 2002; 4(4): 167–170.
J Emerg Trauma Shock. 2013 Jan-Mar; 6(1): 50–52.
Токсическое поражение печени неуточненное (K71.9)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Примечание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Общие положения
Общепризнанная классификация отсутствует.
Для описания процесса используются стандартные параметры (тип, тяжесть, форма, течение, осложнения). В случае достоверного установления той или иной морфологической формы заболевания, она выходит на первый план при классификации, поскольку определяет прогноз. Тяжесть процесса может определяться индексами и шкалами, принятыми для других форм заболеваний печени, или комплексными шкалами.
Классификация МКБ-10
Этиология и патогенез
I. Основные группы токсических агентов (в зависимости от вида гепатотоксического действия)
2.1 Лекарства, которые были связаны со своеобразными реакциями гиперчувствительности:
2.2 Наркотики, которые были связаны со своеобразными реакциями гиперчувствительности:
2.3.Травяные препараты или средства альтернативной (народной) медицины, с которыми были связаны своеобразные реакции гиперчувствительности:
1. Яды биологического происхождения (токсины). Поражение развивается в основном при лечении травами, приеме биологически активных добавок или при контакте с ядовитыми животными и растениями в дикой природе. Наиболее часто описываются случаи отравления бледной поганкой и травяными препаратами, используемыми в народной медицине.
2. Промышленные и бытовые химикаты:
— растворители, используемые в химчистке (производные четыреххлористого углерода);
— вещества, используемые в производстве пластмасс (винилхлорида);
— гербициды и группа промышленных химических веществ, называемых «полихлорированные бифенилы».
3. Лекарства: обезболивающие и жаропонижающие лекарственные средства, продающиеся без рецепта (аспирин, парацетамол, ибупрофен, антибиотики, противотуберкулезные средства, стероиды, эстрогены, ингаляционные анестетики и прочие). В настоящий момент описано более сотни препаратов, которые могут вызывать лекарственное поражение печени.
III. Формы повреждения.
Холестатический синдром. Редко встречается при острых токсических гепатопатиях и менее выражен в сравнении с цитолитическим синдромом. В качестве исключения выступают отравления лекарственными препаратами, для которых типичен холестатический гепатоз (фенотиазины, противотуберкулезные и антитиреоидные препараты; андрогены и анаболические стероиды, сульфаниламиды и другие).
Гранулёма. Медикаментозные печеночные гранулёмы обычно связаны с образованием гранулём в других тканях и пациенты с токсическим гранулематозным поражением печени, как правило, имеют признаки системного васкулита и гиперчувствительности. Более 50 препаратов были описаны как средства, вызывающие токсический гранулематоз печени (включая аллопуринол, фенитоин, изониазид, хинин, пенициллин, хинидин).
Новообразования. Новообразования были описаны при длительном воздействии некоторых лекарств или токсинов. Гепатоцеллюлярная карцинома, ангиосаркома и аденомы печени наиболее часто были ассоциированы с винилхлоридом, комбинированными оральными контрацептивами, анаболическими стероидами, мышьяком, диоксидом тория (рентгеноконтрастным веществом).
Кистозная болезнь печени (Q44.6)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Печень может иметь нормальный или значительно увеличенный размер (гепатомегалия) в зависимости от количества и величины кист.
Кисты могут локализоваться в одной доле (обычно в левой) или располагаться диффузно. Может быть значительно деформирована поверхность печени.
Эпидемиология
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Cимптомы, течение
В 92% случаев протекает бессимптомно. Зачастую поражение печени выявляется случайно при проведении сканирования или аутопсии. Поводом для обследования может служить какое-либо другое заболевание или поликистоз почек. В случае двустороннего увеличения почек и неровности их контуров может возникнуть подозрение на сопутствующий поликистоз печени.
Клинические симптомы обычно появляются на четвертом или пятом десятилетии жизни. У рожавших женщин кисты обычно более крупные. Чаще всего клинические проявления бывают обусловлены сопутствующим поликистозом почек.
При обследовании печень может не пальпироваться, но может быть очень большой и заполнять значительную часть брюшной полости. Печень имеет плотный край и неровную поверхность. Дифференциация кист с другими видами узлов в печени затруднена.
Функция печени не нарушена, поскольку гепатоциты не поражаются; селезенка не увеличена. В некоторых случаях наблюдается обструкция воротной вены с варикозным расширением вен пищевода и кровотечением из них.