Токсическое действие других газов, дымов и паров (T59)
Включено: аэрозольных пропеллентов
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Токсическое действие газов, дымов и паров (взрослые и дети)
Общая информация
Краткое описание
Определение: Патологическое состояние, обусловленное токсическим действием газов, дымов и паров на органы, системы и организм в целом, в результате кратковременного или длительного их воздействия [1,2].
Название протокола: Токсическое действие газов, дымов и паров (взрослые и дети)
Код протокола:
Код по МКБ10:
Т 58 Токсическое действие окиси углерода
T59 Токсическое действие других газов, дымов и паров
Сокращения используемые в протоколе:
АД – артериальное давление
АЛТ – аланинтрансфераза
АСТ – аспартаттрансфераза
БП – брюшная полость
ГБО – гипербарическая оксигенация
ЗЧМТ – закрытая черепно-мозговая травма
МРТ – магниторезонансная томография
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ОПН – острая почечная недостаточность
ПТ – прототромбиновое время
ПТИ – протромбиновый индекс
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ – электрокардиография
COHb – карбоксигемоглобин
Дата разработки: 2015 год
Категория пациентов: взрослые и дети
Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи скорой помощи, фельдшеры, терапевты, педиатры, токсикологи, реаниматологи
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций
Шкала уровня доказательности
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). |
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи (смотрите алгоритм приложение 2):
· cбор анамнестических данных, жалоб, оценка объективных данных (обязательный опросник при отравлении пациента/родственника/свидетелей смотрите приложение 1).
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· кровь на карбоксигемоглобин (при отравлении окисью углерода);
· общий анализ крови (4 параметра);
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (определение мочевины, креатинин, определение общего белка, АЛТ, АСТ, глюкозы, билирубина, амилазы, калий, натрий, кальций);
· ЭКГ.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· исследование кислотно-щелочного состояния (метаболические нарушения);
· коагулограмма (ПТИ, ПВ, фибриноген, МНО);
· рентгенография органов лёгких (для исключения токсических пневмоний);
· УЗИ органов брюшной полости и почек при развитии ОПН на фоне позиционной травмы;
· КТ/МРТ головного мозга, лёгких, органов брюшной полости (при развитии осложнений);
· ЭЭГ (при стойких нарушений функции ЦНС).
Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез:
Жалобы: головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота, рвота, учащенное сердцебиение, мышечная слабость, учащение и углубление дыхания, кашель.
Анамнез заболевания: наличие анамнестических данных о возникновении характерных жалоб после воздействии газов, дымов и паров на организм.
Физикальное обследование: гиперемия лица, бледность кожных покровов, раздражение слизистых оболочек, психомоторное возбуждение, угнетение сознания, клонико-тонические судороги, мидриаз, тахикардия, гипертензия или гипотензия, гипертермия, нарушение дыхания, хрипы в легких, нарушение сознания,
Лабораторные исследования:
· карбоксигемоглобинемия, нарушение КЩС;
· повышение мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ при позиционной травме и развития на этом фоне нефропатии, вплоть до ОПН;
· увеличение гематокрита (при гиповолемии);
· изменение в коагулограмме.
Инструметальные исследования:
Пульсоксиметрия.
· тахикардия;
· брадикардия;
· гипоксия.
Показания для консультаций узких специалистов:
При отравлениях с развитием осложнений и обострении сопутствующей патологии.
Дифференциальный диагноз
| Патогномоничные признаки | Токсическое действие окиси углерода. При нарушенном сознании. | ЗЧМТ | ОНМК |
| соответствие уровня СOHb тяжести состояния | — | + | + |
| оложительная динамика на проводимую дезинтоксикационную терапию | + | — | — |
| аличие в анамнезе обстоятельств получения ЧМТ | — | + | — |
| аличие объективных признаков ЧМТ | — | + | — |
| одтверждение ЧМТ инструментальными методами исследования | — | + | + |
| аличие очаговой неврологической симптоматики | — | + | + |
| аличие в анамнезе о воздействии угарного газов, дымов и паров | + | — | — |
Лечение
Цели лечения:
· устранение токсического действия, путём выведения продуктов метаболизма из организма;
· восстановление нарушенных функций пораженных органов и систем.
Тактика лечения:
· удаление невсосавшегося яда;
· удаление всосавшегося яда, токсичных продуктов метаболизма алкоголя;
· лечение осложнений (коррекция водно-электролитных, метаболических нарушений, лечение токсической гепатопатии, нефропатии, энцефалопатии, кардиопатии).
Немедикаментозное лечение:
· режим I,II,III;
· диета №1-15;
· оксигенотерапия.
Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение оказываемое на этапе скорой помощи:
Смотрите алгоритм догоспитальной помощи (приложение 2) и СОП скорой медицинской помощи.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Антидотная терапия:
| Антидот | Токсикант | Дозы и способ введения |
| Ацизол | оксид углерода (угарный газ) | 6% 1 мл в/м |
При развитий осложнений лечения проводится соответственно клиническим протоколам развившихся осложнений и стандартами проведения реанимационных мероприятий.
Другие виды лечения:
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
Гемодиализ:
Показания:
· при развитии ОПН;
Противопоказания:
· кровоизлияние в мозг;
· желудочно-кишечное кровотечение;
· выраженная сердечно-сосудистая недостаточность.
ГБО:
Показания:
· при развитии гипоксии мозга.
Противопоказания:
· острая вирусная инфекция;
· повышенная температура тела;
· инфекция верхних дыхательных путей;
· заболевания уха и патология барабанной перепонки;
· заболевания крови;
· неврит зрительного нерва;
· новообразования;
· тяжелая гипертоническая болезнь;
· психиатрические заболевания (в т.ч. эпилепсия);
· индивидуальная повышенная чувствительность
Хирургическое вмешательство: нет
Дальнейшее ведение:
· после перенесенного тяжелой степени отравления, с развитием стойких дисфункции органов и систем больной должен быть взят на диспансерный учет профильным специалистом на уровне ПМСП;
· при развитии в стационаре у больного стойких тяжелых нарушений со стороны органов и систем (острые хирургические патологии, вегетативные состояния, острая полиорганная недостаточность и др), требующих постоянного наблюдения узкого специалиста, после проведения консилиума переводиться в профильное отделение.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Госпитализация
Профилактика
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Оразбаев Мурат Бекайдарович MD MBA АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» города Астана, главный внештатный токсиколог МЗСР РК.
2) Тойбаева Гульмира Маратовна АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», заведующий курсом клинической токсикологии.
3) Шакиров Талгат Даутханович АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», ассистент курса клинической токсикологии.
4) Гурцкая Гульнара Марсовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей фармакологии АО «Медицинский Университет Астана», клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
Рецензенты: Тулеутаев Тлеутай Байсаринович – кандидат медицинских наук, профессор, доцент кафедры интернатуры по хирургии РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет» г. Семей
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение 1
Обязательные вопросы при опросе пациента, родственников и свидетелей отравления:
1. о каком яде идет речь? ( бытовые, промышленные яды и др)
2. сколько яда принято? (кол-во таблеток, объем выпитой жидкости, сколько глотков сделал)
3. когда произошло отравление? (выяснить время экспозиции)
4. обстоятельства приведшие к отравлению (суицид, случайное, криминальное, бытовое, промыщленное отравление)
5. какие лечебные меры уже приняты, чем и как промывали желудок?
6. анамнез жизни: имеются ли беременность, психические заболевания, сопутствующие заболевания
Необходимо всегда (если это возможно) брать с собой упаковку вещества, вызвавшего отравление.
Реакция на перцовый газ код мкб
Материалом клинических исследований, проведенных на базе Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца и глазной клиники Гродненского государственного медицинского института В. Е. Хотим под руководством проф. Р. А. Гундоровой, послужили лица, обратившиеся за помощью в названные клиники в период с января 1988 г. по февраль 1995 г.— 73 человека (84 глаза).
Первые случаи ожоговой травмы аэрозолями газовых баллончиков наблюдались нами в 1988 г. Указанные травмы в этот период наблюдения составили 3,3 % от общего числа обратившихся с химическими ожогами глаз. В последующие годы количество таких поражений глаз стало нарастать практически в линейной зависимости и достигло в 1993 г. своего максимума в 11 % от всех химических ожогов глаз за год наблюдения. В последующие годы частота такой травмы несколько уменьшилась и практически стабилизировалась на уровне 8,1—8,3 % за год по отношению ко всем химическим ожогам глаз. По-видимому, мы уже пережили пик популярности таких средств самообороны и вышли на среднестатистический уровень такой травмы в 8 % от химических поражений глаз.
В процессе анализа полового состава пострадавших выяснилось, что подавляющее большинство составили мужчины — 81 %. Возраст пострадавших колебался от 15 до 64 лет. При этом основную группу составили мужчины в возрасте от 25 до 44 лет — 39 %. Любопытные данные получены при изучении профессионального состава пострадавших. Основную массу пострадавших от применения аэрозолей слезоточивых газов составили так называемые временно не работающие — 41,1 % и рабочие — 31,5 %. Студенты и учащиеся лишь в 15 % случаев становились жертвами подобной травмы. Реже всего этот вид травмы наблюдался у служащих (8,3 %) и пенсионеров (4,2 %). На наш взгляд, подобный профессиональный состав пострадавших не является случайным и относится к разряду социально-культурных проблем нашего общества.
По этой причине нас заинтересовали обстоятельства получения травмы. Они были самыми разнообразными: нападение, неосторожное обращение с баллончиком, шалости среди подростков, применение слезоточивых средств работниками правоохранительных органов, использование аэрозоля как средства разрешения семейно-бытовых конфликтов. Наибольшее число травм было получено при неизвестных обстоятельствах — 43,7 %. На втором по частоте месте были нападения — 24,6 %. Случаи ожоговой травмы глаз, вызванной применением аэрозолей работниками правоохранительных органов, занимают третье место и составляют 164 %. Примечательно, что последние две группы охватывают наиболее молодых пострадавших в возрасте от 22 до 25 лет. При этом лишь в 2 случаях подобные средства использовались для самообороны.
Для получения более полной характеристики медико-статистических особенностей таких травм была изучена ее сезонность. При этом чаще всего она встречалась осенью (40 %) и весной (27,5 %). Зимой и летом ее случаи наблюдались соответственно в 13,7 и 18,8 %. Эту сезонность можно связать с особенностями физико-химического состояния аэрозолей, которые в условиях повышенной влажности отличаются более высокой агрессивностью при взаимодействии с тканями.
В большинстве изученных случаев факт применения аэрозолей газовых баллончиков основывался на ответах больных при сборе анамнеза. В момент получения травмы большинство пострадавших отмечали появление белого облака. Спустя 1—3 с развивались острые субъективные ощущения, которые можно разделить на 3 группы:
I группа — наиболее часто пострадавшие (52 %) отмечали внезапную резкую жгучую боль в глазах, обильное слезотечение, сопровождавшееся чувством «внезапно наступившей слепоты». Болевой симптом был очень сильным и сопровождался чувством «пульсации и выпячивания глазных яблок из орбит»;
II группа — пострадавшие данной группы (26 %) ставили на первый план острые респираторные расстройства в виде затруднения дыхания, болей в носу, горле и за грудиной. Болевые ощущения у них сопровождались чувством общей слабости и головокружения. Затем присоединялось раздражение глаз в виде их покраснения, слезотечения и светобоязни;
III группа — пострадавшие (22 %) предъявляли жалобы на сочетание симптомов раздражения глаз и респираторных расстройств.
Примечательно, что все пострадавшие сразу после ожоговой травмы в течение 1—3 мин в порядке само- и взаимопомощи промывали глаза водой, однако в первые минуты после такого орошения боль в глазах усиливалась. Подобная симптоматика, по-видимому, связана с тем, что в процессе такого орошения водой нерастворимые в воде капли лакриматора смывались с кожных покровов век и лица, попадая в конъ-юнктивальную полость, что вызывало эффект вторичного повреждения глаз. Это необходимо учитывать при оказании лечебной помощи при таких травмах. Спустя 15—60 мин состояние пострадавших несколько улучшалось, хотя умеренное слезотечение, светобоязнь и боль в глазах продолжали их беспокоить. Описанные особенности такой динамики субъективных ощущений связаны с известным эффектом лакриматоров вызывать временную анестезию слизистых оболочек. Это объясняет и тот факт, что лишь 37 % пострадавших обратились за специализированной офтальмологической помощью в первые сутки после получения травмы.
Среди обратившихся в первые сутки у 70 % пострадавших диагностирована ожоговая травма глаз III степени и у 36,7 % — II степени. Именно тяжесть травмы и сопутствующие ей описанные выше субъективные ощущения послужили причиной раннего обращения за офтальмологической помощью. Большинство же пострадавших (53,5 %) обратились за офтальмологической помощью лишь на 2-е сутки после получения травмы аэрозолем газового баллончика, когда наступило ухудшение в состоянии в виде усиления болей в глазу, слезотечения и светобоязни. В этой группе пострадавших превалировали ожоги II степени (52,3 %). Ожоги III степени отмечены только в 11,4 % случаев. При более позднем обращении (на 3-й и 4-е сутки) в основном наблюдались ожоги глаз I и II степени. В общей структуре повреждений аэрозолями газовых баллончиков (рис.2.2) превалировали ожоги II степени — 48,8 %.
Ожоги I степени составляли 27,4 %. Для них были характерны следующие клинические признаки: умеренно выраженный отек и гиперемия кожи век, а иногда и различных участков лица; нерезко выраженные блефароспазм, слезотечение и светобоязнь; отек и гиперемия конъюнктивы век, глазного яблока и переходных складок, как правило, в нижних ее отделах. При биомикроскопии у половины больных выявлялась поверхностная эрозия роговой оболочки, не превышавшая по площади 1/4 поверхности роговицы. Отмечена гиперемия сосудов лимба. Влага передней камеры была прозрачной. Изменений радужки не было. Цилиарная чувствительность отсутствовала.
Ожоги II степени характеризовались значительной гиперемией и отеком кожи век и отдельных участков лица. Во всех случаях были выражены блефароспазм, слезотечение и светобоязнь. Конъюнктива век, глазных яблок и переходных складок была отечной с чередующимися участками гиперемии с геморрагией и ишемии. Основной зоной ее повреждения являлся нижний конъюнктавальный свод. При биомикроскопии отмечались деэпителизация роговицы в пределах 1/2 ее поверхности, полупрозрачное помутнение поверхностных отделов стромы. Характерно, что роговица повреждалась в основном в нижних ее отделах. Это связано со смещением остатков лакриматора в нижний конъюнктивальный свод при вертикальном положении пострадавших. В 3 случаях эрозии роговой оболочки имели вид многоугольников, однако оснований относить такой вид эрозий к специфическим особенностям клинической картины аэрозольных ожогов глаза нет.
При тяжелых ожогах органа зрения выявлялись резко выраженная гиперемия и отек кожи век и лица в сочетании с появлением пузырей. Биомикроскопия затруднялась из-за резко выраженного блефароспазма, слезотечения и светобоязни, поэтому осмотр производили, как правило, после инсталляции местного анестетика (1 % раствор дикаина). Для тяжелых аэрозольных ожогов были характерны обширные очаги ишемии и некроза конъюнктивы преимущественно в нижних отделах. На роговице отмечались глубокие непрозрачные помутнения по типу «матового стекла». Площадь таких помутнений во всех случаях превышала 1/2 поверхности роговицы. В области лимба отмечалась резкая ишемия сосудов на значительном протяжении. Нередко наблюдались экссудат во влаге передней камеры и резкая гиперемия сосудов радужки.
У пострадавших с I степенью ожоговой травмы отмечено благоприятное течение клинического процесса без осложнений. Длительность болевого синдрома составляла 2—4 дня. Полная эпителизация роговицы происходила в течение 3—5 дней. Явления конъюнктивита исчезали через 4—6 дней. Прозрачность роговицы полностью восстанавливалась в 81,1 % случаев. В нашем материале только у 3 больных по окончании лечения сохранялось незначительное облаковидное помутнение роговицы в нижнем отделе, выявляемое лишь при биомикроскопии.
Средняя продолжительность лечения этой группы больных в стационаре составила 4,8 ± 0,9 койкодня. К этому времени у всех больных полностью восстанавливалось зрение, бывшее до травмы.
Более тяжелое течение ожогового процесса отмечено у пострадавших со II степенью ожога. Клиническое течение осложнялось иридоциклитом (62 % случаев), язвой роговицы (27,6 %), гифемой (13,8 %), гипопионом (10,3 % случаев). При этом болевой синдром и явления иридоциклита сохранялись в течение 5—9 дней, явления конъюнктивита — в течение 8—14 дней. Эпителизация роговой оболочки продолжалась от 6 до 12 дней. Продолжительность лечения ожогов средней степени, вызванных аэрозолями газовых баллончиков, составила в среднем 12,9 ± 1,7 дня. При выписке роговица была полностью прозрачной на 62,1 % глаз, в остальных случаях имелись ее помутнения от облаковидных до частичного бельма роговицы (3 глаза). Зрение восстановилось в исходных значениях только у 58,6 % больных.
Ожоги III степени характеризовались затяжным и осложненным течением, нередко с рецидивами воспаления, глубокими трофическими изменениями тканей, некрозом конъюнктивы, поражением роговицы на всю глубину. У всех больных наблюдались токсичный иридоциклит и язва роговицы (35,7 %), гипопион (28,6 %), гифема (14,3 % случаев). Васкуляризация роговицы отмечена в 35,7 % случаев. Длительность болевого синдрома и иридоциклита составляла 10—17 дней, явления конъюнктивита купировались к 15—20-му дню. У 1/4 больных в исходе сформировалось частичное бельмо роговицы. Полное восстановление прозрачности роговицы отмечено только в 2 глазах. При выписке у всех больных имелась частичная потеря зрения травмированного глаза, лучшие результаты проверки остроты зрения не превышали 0,6. Средняя продолжительность стационарного лечения составила 17,4 ± 2,2 дня.
Сравнительный анализ данных клиники с результатами экспериментальных исследований ожогов глаз аэрозолями газовых баллончиков свидетельствует о тождественности клинической картины при экспериментальных ожогах с дистанции 0,1 м и ожогах III степени, наблюдавшихся у наших пациентов. Следовательно, ожоги органа зрения аэрозолями газовых баллончиков, протекающие по типу ожогов III степени, связаны с применением аэрозолей лакриматоров с короткой дистанции (расстояние от распылителя до объекта поражения менее 0,5 м). Такого рода поражения представляют собой серьезную угрозу для органа зрения ввиду возможности развития тяжелых осложнений и формирования анатомического дефекта различной интенсивности, часто ведущего к инвалидизации пострадавших. Этим определяется важность своевременной диагностики и адекватного лечения больных с травмой глаз аэрозолями газовых баллончиков.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021